Buts et principes de traitement :
Ils se décomposent en cinq items : - la lutte contre les manifestations douloureuses ; - l’entretien de la mobilité articulaire ; - l’entretien musculaire ; - la prévention des attitudes vicieuses (flexum de hanche ou de genou) ; - l’économie articulaire au travers d’une rééducation des patients.
Moyens de traitement :
A visée antalgique
Pour aider à la sédation des douleurs et améliorer le terrain vasculaire et trophique on utilisera le massage la physiothérapie et la kinébalnéothérapie.
Massage
Il occupera une place importante surtout au cours des premières séances; nous insisterons sur les points suivants :
· Massage circulatoire des membres inférieurs ;
· Massage de détente musculaire ;
§ Les manœuvres de frictions péri-articulaires seront évitées : elles risquent d’irriter la synoviale (qui est souvent le siège d’une infiltration scléro-adipeuse) et de favoriser l’hydrathrose ;
Physiothérapie
On utilisera largement (en tenant compte toutefois des contre-indications : état variqueux important ou hydarthrose) :
§ La chaleur : sous forme d’infrarouges d’enveloppements de boues paraffinées ;
§ L’électrothérapie : courants antalgiques de basse fréquence [2].
Kinébalnéothérapie
Elle permet un travail « en décharge articulaire » de renforcement musculaire et d’amélioration du schéma de la marche.
Les contre-indications habituelles de la kinébalnéothérapie seront respectées : infection cutanée très mauvais terrain variqueux hypertension sévère cardiopathie et pneumopathie.
A visée articulaire :
1. Pour lutter contre le flessum
- Si le flessum n’est pas installé on utilisera des postures de positionnement préventives :
§ « cures » de décubitus membres inférieurs tendus en position légèrement déclive ;
§ Attelle plâtrée postérieure particulièrement intéressante au cours des poussées douloureuses ;
§ On utilisera aussi des contractions isométriques du quadriceps.
- Si le flessum est installé sa correction sera progressive par les moyens suivants :
§ Postures manuelles douces répétitives ;
§ Auto postures qui permettent au patient de contrôler lui-même l’intensité de la mise en tension ;
§ Postures continues en décubitus avec traction axiale de dégagement.
2. Pour entretenir la mobilité il faut essayer de conserver la mobilité articulaire dans un secteur d’amplitude le plus fonctionnel possible tout en évitant les techniques de « récupération » des derniers degrés ils sont relativement peu importants fonctionnellement (une flexion de 90 à 100° suffit aux activités habituelles surtout chez le sujet âgé). Dans cette optique on utilisera :
§ Le pédalage dans le vide ;
§ La mobilisation auto-passive utilisant l’intermédiaire d’un circuit de poulie et l’intermédiaire de membre supérieur (ou membre inférieur contro-latéral) ;
§ La mobilisation pendulaire sujet assis au bord de la table ;
§ La mobilisation active en suspension axiale en latérocubitus contro-latérale (mais sans résistance).
A visée musculaire :
L’objectif du travail musculaire est d’assurer une bonne stabilité au niveau du genou arthrosique. Dans ce domaine notre seule possibilité est le renforcement des éléments actifs qui assurent cette stabilité et la « protection permanente » du genou.
Travail du quadriceps
§ En dynamique dans les 20 derniers degrés d’extension ; le sujet en décubitus un coussin sous le creux poplité on lui demande l’extension de la jambe associée à une rotation interne et à une flexion dorsale du pied ; cette technique sollicite plus spécifiquement le vaste interne (elle sera utilisée en particulier dans les malpositions externes de la rotule avec syndrome d’hyperpression externe).
§ En statique surtout
Quel qu’en soient la forme et l’évolution il est impératif dans la gonarthrose de n’utiliser que des contractions isométriques strictes en extension complète sans aucune résistance qui risquerait de participer à l’aggravation des lésions en même temps qu’au déclenchement des douleurs.
La résistance manuelle sera utilisée en début de rééducation elle permet l’utilisation d’une force parfaitement dosée ; par exemple : malade en position demi-assise membre inférieur tendu le kinésithérapeute glisse le poing sous le creux poplité demande au sujet de « verrouiller » son genou en extension et applique une force très progressivement croissante au-dessus de la cheville le malade maintenant le verrouillage pied en flexion dorsale ; en aucun cas il ne faut aller jusqu’à la contraction excentrique.
Travail des autres groupes musculaires du genou
On a longtemps considéré comme vérité première l’équation : stabilité du genou = quadriceps les autres groupes musculaires n’étant bons qu’à être « étirés ». On sait aujourd’hui dans quelle large mesure les fléchisseurs participent au contrôle des positions d’instabilité du genou et interviennent en synergie-antagonisme avec le quadriceps dans la protection du genou.
Rappelons qu’en dehors le biceps et le tenseur du fascia lata contrôlent la rotation interne et le varus ; en dedans les muscles de la patte d’oie associés au demi-membraneux et au poplité contrôlent la rotation externe et s’opposent au valgus. On les renforcera en sollicitant leur double composante de flexion-rotation.
A visée pédagogique
Le ménagement de l’articulation est un des facteurs essentiels qui peut retarder l’évolution et ralentir –sinon stopper- le processus de destruction ostéocartilagineux. Dans cette optique les conseils d’hygiène de vie représentent un des éléments fondamentaux du traitement de l’affection [3].
§ Lutte contre la surcharge pondérale ;
§ Nous conseillons d’éviter :
- Le port de charges lourdes ;
- les stations debout prolongées ;
- Les longues marches surtout en terrain accidenté ;
- Les montées et surtout les descentes répétées d’escaliers ;
- Les positions assises prolongées surtout dans des sièges bas ;
- Les accroupissements et le travail à genoux ;
- Le port de talons hauts qui favorise le flessum.
§ Nous recommandons au contraire :
- des périodes de repos (si possible plusieurs fois par jour) membres inférieurs tendus et en position légèrement déclive ;
- l’utilisation des moyens de transport (ascenseur surtout…) mais la bicyclette sera contre-indiquée ;
- l’utilisation d’une canne ou même deux : excellent moyen de réduction des contraintes en charge ;
- la poursuite régulière et quotidienne de quelques exercices simples : pédalage dans le vide contractions isométriques du quadriceps mobilisation pendulaire etc.
Indications et contre-indications
Toutes les gonarthroses sont justiciables d’un traitement kinésithérapique en association avec le traitement médical. Les contre-indications sont rares :
§ Poussées hyperalgiques et hydarthrose importante imposent l’arrêt provisoire de la rééducation ;
§ Les corps étrangers intra-articulaires contre-indiquent la mobilisation ;
§ Les formes graves avec grosse instabilité des malades très âgés rendent la rééducation inutile : c’est dans ces cas –et si toute intervention est impossible- que le port d’une genouillère armée peut se révéler intéressant ;
§ Certaines techniques présentent des contre-indications spécifiques que nous avons précisées.
Rééducation du syndrome rotulien
Expression clinique de la chondromalacie rotulienne stade « préarthrosique » ce syndrome doit être traité comme une gonarthrose fémoro-patellaire. Sa fréquence chez le sujet jeune incite certains kinésithérapeutes à pratiquer une rééducation calquée sur celle des genoux post-traumatiques avec flexion-extension contrariée pouliethérapie bicyclette avec résistance etc.… C’est une erreur grave : « le cartilage dégénérée demande à être ménagé mais aussi entretenu par une activité rationnelle adaptée à ses capacités fonctionnelles « réduites ».
Outre le traitement antalgique prescrit par le médecin le rééducateur insistera :
§ Sur un renforcement musculaire exclusivement isométrique en extension complète ;
§ Sur un rodage articulaire pratiqué sans contrainte : pédalage en suspension ou mieux encore en piscine.
Les protocoles d’auto rééducation à domicile
Ils peuvent être associés à la rééducation fonctionnelle prescrite mais peuvent aussi se substituer à cette dernière. Leurs objectifs sont identiques à ceux de la rééducation fonctionnelle. Les données de la littérature concernant ces protocoles d’auto rééducation concluent sur la diminution de la douleur et l’amélioration du score fonctionnel (WOMAC) dans le groupe auto rééducation.
Les programmes d’éducation des patients
Ils constituent un élément primordial de la prise en charge globale du patient arthrosique. Ils nécessitent la mise à disposition des patients d’outils pédagogiques adaptés (par exemple des supports vidéos sont utilisés depuis de nombreuses années par les praticiens nord-américains). Les objectifs principaux de ces programmes sont l’entretien musculaire la réduction pondérale et la prévention des attitudes vicieuses. Les objectifs secondaires de ces programmes d’éducation des patients sont la diminution de la symptomatologie douloureuse l’amélioration des capacités fonctionnelles et la possibilité de retarder l’“heure” de la chirurgie prothétique. Bien évidemment leur objectif final est l’amélioration de l’efficience de la prise en charge non pharmacologique de l’arthrose du membre inférieur ceci au travers d’une diminution des coûts.
En conclusion la rééducation fonctionnelle occupe une place fondamentale dans la prise en charge de la gonarthrose. Sa prescription doit être personnalisée en fonction des caractéristiques du patient et de la maladie arthrosique.
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