La physiologie
articulaire du coude...
Sommaire.
Généralité…………………………………………….
A : Amplitude du
mouvement du coude.
1. L’extension…………………………………………
2. La flexion……………………………………………
3. La pro-supination…………………………………..
B : les repères cliniques
de l’articulation du coude.
C : Positon
fonctionnelle et position d’immobilisation.
D :
flexion-extension.
1. Les facteurs de coaptation articulaire……………
1.1 La coaptation
longitudinale…………………..
a. La résistance a la traction longitudinale……
b. La résistance a la pression longitudinale……
1.2 La coaptation en
flexion………………………..
2. Les muscles moteurs de flexion-extension………..
2.1 Les muscles moteurs de l’extension ……………
2.2 Les muscles moteurs de flexion………………..
3. La limitation de flexion-extension…………………
3.1 La limitation de flexion………………………….
3.2 La limitation de
l’extension…………………….
E : la
pro-supination.
Définition……………………………………………….
1. Disposition générale………………………………..
a. En position de supination……………………
b. En position de pronation……………………
2. Les muscles moteurs de pro supination…………..
a. Pronation…………………………………….
b. Supination…………………………………...
Généralité
L’articulation du coude est
une ensemble articulaire intermédiaire du membre supérieur elle permet la
jonction mécanique entre bras et avant bras.
Elle assure aussi de porter
plus ou moins loin du corps elle porte une extrémité qui est bien active, c’est
la main qui joue un rôle dans la préhension par mise en jeu synergique des
articulations sus et sous-jacentes.
Sa localisation à pour
objectif d’assurer la transmission des pressions de l’ensemble du membre thoracique.
Anatomiquement; il s'agit
d'une seule cavité articulaire.
Mécaniquement; il réalise
deux mouvements; flexion, extension, et pronation; supination.
A : Amplitude du
mouvement du coude.
La position de référence pour mouvement de flexion
et de l’extension définit comme suit :
L’axe de l’avant bras est situe dans le prolongement
de l’axe du bras.
Pour la position de
référence du mouvement de pro-supination se définit comme suit :
Le coude étant fléchit a 90o.la
main et l’avant bras sont en prolongement l’un de l’autre suivant un axe
longitudinal, la main en position intermédiaire situe dans un plan vertical
parallèle au plan de symétrie du corps.
1. L’extension.
L’extension est le mouvement
qui porte l’avant bras en arrière. Elle est relative est toujours possible a
partir de n’importe quelle position de flexion du coude.
La position de
référence correspond a l’extension complete.il n’existe pas d’amplitude
d’extension du coude, sauf chez certains sujets possèdent une grande laxité ligamentaire,
comme les femmes et les enfants, qui peuvent effectuer 5 à 10o.
2. La flexion.
La flexion est le mouvement
qui porte l’avant bras en avant, de telle sorte que la face de l’avant bras
vienne à la rencontre de la face antérieure du bras.
L’amplitude de flexion
active est de 145o.
L’amplitude de flexion
passive est de 160o.
3. La pro-supination.
La main en position de
supination, est situe dans un plan horizontal :
L’amplitude du mouvement de
supination est donc 90o.
La main en position de
pronation n’atteint pas tout à faire le plan horizontal :
L’amplitude du mouvement de
pronation est de 85o.
B : les repères
cliniques de l’articulation du coude.
Les trois repères visibles
et palpables du coude sont :
- L’olécrane, saillie du coude sur la ligne
médiane.
- L’épitrochlée, en dedans.
- Epicondyle en dehors.
En position de l’extension, ces trois repères sont
alignes sur une horizontale. Entre olécrane et épitrochlée se trouve la
gouttière épitrochléo-olécranienne passe verticalement le nerf cubital :
un choc violant en ce point détermine une douleur de type électrique irradiée
dans le territoire du cubital .du coté externe, au dessous de l’épicondyle, on
peut sentir la tête radiale tourner dans les mouvements de pro-supination.
En position de flexion, ces
trois repères forment un triangle équilatéral situe dans un plan
vertico-frontal tangent à la face postérieure du bras.
Lors des luxations du coude
ces rapports sont bouleversés.
- En extension l’olécrane remonte au dessus de
la ligne épicondylo-épitrochléenne (luxation postérieure).
-
En flexion, l’olécrane
recule en arrière du plan frontal (luxation antérieure).
C : Positon
fonctionnelle et position d’immobilisation.
La position
fonctionnelle du coude, de même que sa position d’immobilisation se
définit comme suit :
Flexion à 90o.
Pro-supination indifférent
(main comprise dans le plan vertical).
D :
flexion-extension.
1. Les facteurs de coaptation articulaire.
1.1 La coaptation longitudinale.
La coaptation longitudinale empêche l’articulation
du coude en extension de se disloquer :
Soit lorsque s’exerce une force vers le bas comme
lorsque on porte un seau de l’eau par exemple.
Soit lorsque s’exerce une force vers le haut comme
lorsqu’on tombe mains en avant coude en extension par exemple.
a. La résistance à la traction longitudinale.
Le développement de la grande cavité sigmoïde ne
dépassent pas 1800 d’arc la trochlée n’y est pas maintenue
mécaniquement en l’absence des parties molles, la coaptation est assurée
par :
· les ligaments L.L.I et L.L.E.
· les muscles non seulement ceux du bras :
triceps, biceps brachial antérieur, mais encore ceux de l’avant bras, long
supinateur, muscles épicondyliens muscles épitrochléens.
En extension complète, le bec olécrane vient
s’accrocher au dessus de la trochlée dans la fossette olécranienne, ce qui
donne à l’articulation huméro cubitale une certaine résistance mécanique dans
le sens longitudinal.
Par contre il faut remarquer que l’articulation
condylo-radial est mal disposé pour résister à des efforts de traction, la tête
radial se luxe vers le bas par rapport au ligament annulaire :
C’est le mécanisme invoqué pour la pronation
douloureuse chez les enfants.
b. La résistance à la pression longitudinale.
Seule la résistance osseuse intervient
mécaniquement :
· du coté du radius, c’est la tête qui transmet
les efforts de pression et qui se fracture.
· du coté du cubitus, c’est la coronoïde qui
transmet les pressions, d’où le nom d’apophyse-console qui lui a été donne par
HENLE .Elle se fracture sous le choc, ce qui permet la luxation postérieure du
cubitus, de ce fait, la luxation est incoercible.
1.2 La coaptation en flexion.
Dans la position de flexion a 90o, le
cubitus est parfaitement stable car la grande cavité sigmoïde est encadrée par
les deux insertions musculaire puissantes du triceps et du brachial antérieur,
qui maintiennent le contact entre les surfaces articulaires.
Le radius par contre à tendance à se luxer vers le
haut sous traction du biceps, seul le ligament annulaire empêche cette luxation
de se produire .Lorsque ce ligament est rompu, la luxation du radius en haut et
en avant se reproduit à la moindre tentative de flexion du bras par contraction
de biceps.
2. Les muscles moteurs de flexion-extension.
2.1 Les muscles moteurs de l’extension.
L’extension du coude est due à la l’action d’un seul
muscle, le triceps brachial, en effet, l’action de l’anconé bien que notable
pour DUCHENNE BOULOGNE est négligeable sur le plan physiologique.
Le triceps brachial est formé de trois corps charnus
qui se terminent par un seul tendon commun fixé sur l’olécrane.les trois corps de
triceps ont une insertion supérieure différente :
- Le vaste interne.
- Le vaste externe.
Ces deux chefs musculaires sont donc
mono-articulaires.
- La longue portion.
C’est un muscle bi-articulaire.
L’efficacité du triceps est différente suivant le degré de flexion du coude.
Dans l’extension complète, la force musculaire se
décompose en :
Une composante centrifuge qui à tendance à luxer le
cubitus en arrière ;
Une composante tangentielle ou transversale, la
seule efficace, qui est prépondérance.
Dans la légère flexion entre 20 et 30o,
la composante radiale s’annule est la composante efficace se confond avec la
force musculaire : c’est la position pour la quelle le muscle possède le
maximum de son efficacité.
Par la suite plus la flexion augmente plus la
composante transversale efficace diminue au profit de la composante centripète.
Dans la flexion complète le tendon tricipital se
réfléchit sur la face supérieure de l’olécrane comme une poulie ; ceci
contribue à compenser sa perte d’efficacité .d’autre par, les fibres
musculaires se trouvent en état de tension maximum, sa puissance de contraction
est maximum.
L’efficacité de long triceps est plus grande lorsque
l’épaule est en antépulsion .elle est plus grande, aussi pour le mouvement qui
associe l’extension du coude et la rétropulsion a partir de la position
d’antépulsion à 90).par exemple mouvement du bucheron qui frappe avec une
hache.
Inversement, la force du triceps est moindre lors du
mouvement qui associe l’extension du coude et l’antépulsion de l’épaule, par
exemple donner un coup de poignet en avant (le long triceps est
« pris » entre deux impératifs contradictoires :
s’allonger (antépulsion), se raccourcir (extension du coude).
2.2 Les muscles moteurs de la flexion.
Les muscles moteurs de flexion sont essentiellement
au nombre de trois :
- Le brachial antérieur : il est
exclusivement fléchisseur du coude
- Le long supinateur : très accessoirement
et seulement dans la pronation extrême il de vient supinateur.
- Le biceps brachial : porte deux
portions :
La longue portion.
La courte portion.
Par ces deux insertions supérieures le muscle biceps
brachial est coapteur de l’épaule son action essentiellement est la flexion du
coude.
L’efficacité
des muscles fléchisseurs du coude est maximum dans la flexion à 90o.
En effet, lorsque le coude est étendu, la direction
de la force musculaire est presque parallèle à la direction du bras de levier.
Par contre, dans la demi-flexion, la force
musculaire devient perpendiculaire à la direction du bras de levier.
Cet angle d’efficacité maximum se situe entre 80et
90o pour le biceps.
Pour le long supinateur, à 90o la
force musculaire n’est pas encore confondue avec la composante
tangentielle ou transversale; ceci ne se produit qu’à 100 110o.
Donc pour une flexion plus prononcé que pour le biceps.
Les muscles très accessoires pour la flexion de
coude :
- Premier radial : au dessous de long
supinateur
- Rond pronateur : sa rétraction lors des
syndromes de volkman forme une corde empêchant l’extension.
3. La limitation de flexion-extension.
3.1 La limitation de flexion.
La limitation de la flexion se fait différemment
suivant que la flexion est active ou passive.
Si la flexion est active :
- Le premier facteur de limitation est le
contact des masses musculaires de la loge antérieure du bras et de l’avant bras
durcies par la contraction .ce mécanisme explique que la flexion active ne
puisse guère dépasser 145o.et ceci d’autant plus que le sujet est
plus musclé ;
- Les autres facteurs, butée osseuse et tension
capsulaire, n’interviennent pratiquement pas.
Si la flexion est passive sous l’action d’une force
qui ferme l’articulation :
- Les masses musculaires non contractes peuvent
s’écraser l’une contre l’autre et la flexion dépasse 145o.
- C’est alors qu’apparaissent les autres
facteurs de limitation :
· Butée de la tête radiale dans la fossette sus
condylienne et de la coronoïde dans la fossette sus trochléenne.
· Tension de la partie postérieure de la
capsule
· Tension passive du triceps brachial.
La flexion peut alors atteindre 160
o.
3.2 La limitation de l’extension.
La limitation de l’extension est due trois
facteurs :
- La butée du bec olécranien dans le fond de la
fossette olécranienne ;
- La mise en tension de la partie antérieure de
la capsule articulaire.
- La résistance due aux muscles fléchisseurs du
coude.
Si l’extension se poursuit, l’un de ces freins doit
rompre :
· Fracture de l’olécrane suivie de la déchirure
capsulaire
· Olécrane résiste mais la capsule et les
ligaments se rompent et il se produit une luxation postérieure du coude.les
muscles restent, en général intacts.par contre l’artère humérale peut être
rompue.
E : la
pro-supination.
Définition
La pro-supination est le mouvement de rotation de
l’avant bras autour de son axe longitudinal.
Ce mouvement nécessite la mise en jeu de deux
articulations mécaniquement liées
· L’articulation radio supérieure, qui
appartient anatomiquement à l’articulation du coude.
· L’articulation radio cubital inferieur, qui
est anatomiquement distincte de l’articulation radio-carpienne.
La pro-supination ne peut être étudiée que lorsque
le coude est fléchi a 90oet colle au corps.
En effet si le coude est étendu, l’avant bras se
trouve dans le prolongement du bras et a la rotation axiale de l’avant-bras
s’ajoute la rotation du bras sur son axe longitudinal grâce aux
mouvements de rotation externe-interne de l’épaule.
Le coude étant fléchit à 90o :
- La position de supination est réalisée
lorsque la paume de la main est dirigée vers le haut et que le pouce se trouve
en dehors.
- La position de pronation est réalisée lorsque
la paume de la main regarde vers le bas et que le pouce se trouve en dedans.
- La position intermédiaire définie par la
direction du pouce vers le haut et de la paume vers le dedans n’est ni en
pronation ni en supination .c’est à partir de cette position intermédiaire que
sont mesures les amplitudes des mouvements de pro-supination.
1. Disposition générale.
a. En position de supination.
Cubitus de radius sont situes cote à coté, cubitus
en dedans et radius en dehors. Leurs axes longitudinaux sont parallèles.
b. En position de pronation.
Cubitus et radius ne sont plus parallèles mais
croisés.
Sur une vue de face toujours en pronation le radius
est :
- Externe au cubitus, en haut, et
- Interne au cubitus, en bas.
2. Les muscles moteurs de pro-supination.
a. Pronation.
Les muscles pronateurs sont :
- Le carré pronateur, enroulé autour de
l’extrémité inferieure de cubitus : il agit par « déroulement »
du cubitus par rapport au radius.
- Le rond pronateur, inséré sur le sommet de la
courbure pronatrice, il agit par traction Les muscles pronateurs sont moins
puissants que les supinateurs : lorsqu’on doit dévisser une vis bloquée,
il faut s’aider de la pronation fournie par l’abduction de l’épaule.
b. Supination.
Les muscles moteurs de la supination sont :
- Le court supinateur enroulé autour du col du
radius : il agit par «déroulement ».
- Le biceps, inséré sur le sommet de la
courbure supinatrice au niveau de la tubérosité bicipitale : il agit par
traction et son efficacité est maximum lorsque le coude est fléchit à 90o.
Ce muscle est le plus puissant des muscles de la pro-supination, ce qui explique
que l’on visse en « supinant », coude fléchit.
Q.16
L’ARTICULATION DE
L’EPAULE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
PLAN :
NOTE SUR LE
COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’EPAULE
ARTICULATION STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE
:
I. Surfaces
articulaires :
A. Surface
claviculaire
B. Surface sternale
C. Surface costale
D. Fibrocartilage
inter-articulaire
II. Moyens d’union
:
A. La capsule
B. Les ligaments
III. Moyens de
glissement
IV. Physiologie
articulaire
ARTICULATION
ACROMIO-CLAVICULAIRE :
I. Surfaces
articulaires :
A. Surface
acromiale
B. Surface
claviculaire
C. Fibro-cartilage
II. Moyens d’union
:
A. La capsule
B. Les ligaments
III. Moyens de
glissement
IV. Physiologie
articulaire
ARTICULATION
SCAPULO-HUMERALE :
I. Surfaces
articulaires :
A. La cavité
glénoïdale (glénoïde) de la scapula
B. Le bourrelet
glénoïdal
II. Moyens d’union
:
A. La capsule
B. Les ligaments
passifs (ligaments vrais)
C. Les ligaments
actifs
III. Moyens de glissement
IV. Physiologie
articulaire
2
L’ARTICULATION DE
L’EPAULE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
NOTE SUR LE «
COMPLEXE ARTICULAIRE DE L’EPAULE » :
- L’épaule ne comporte pas une seule
articulation, mais cinq, qui constituent le complexe articulaire de
l’épaule.
· L’articulation scapulo-humérale : c’est une articulation
vraie, jouant le rôle principal.
· les articulations de la clavicule :
- Articulation acromio-claviculaire.
- Articulation sterno-claviculaire.
La clavicule est le seul os, solidarisant
(par l’intermédiaire de ses 2 articulations) la scapula
(omoplate) au gril costal; la baguette
claviculaire (seul moyen de suspension du membre
supérieur au point de vue squelettique) joue
donc le rôle de «gouvernail des mouvements de la
scapula».
· Deux espaces de glissement, jouant le rôle
«d’articulations fonctionnelles» :
- l’espace scapulo-thoracique;
- l’espace de glissement sous-deltoîdien.
- L’ensemble de ces articulations
(articulations vraies et plans de glissement) contribuent à donner au
complexe articulaire de l’épaule une très
grande mobilité, mais aussi une certaine fragilité.
ARTICULATION
STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE :
- C’est une articulation par emboîtement
réciproque unissant 1ère côte, extrémité sternale de la
clavicule, et manubrium sternal.
- L’existence d’un ménisque intra-articulaire
transforme cette articulation peu mobile en une véritable
énarthrose, permettant des mouvements de
circumduction.
I. Surfaces
articulaires :
A. Surface claviculaire
:
- Revêtue de cartilage, elle occupe les 2/3
(ou 3/4) inférieurs (médicale) de la clavicule (qui
déborde en haut l’échancrure claviculaire du
sternum);
- Regardant vers la ligne médiane, en bas et
un peu en avant elle est légèrement concave d’avant
en arrière, et convexe de haut en bas.
- Elle se prolonge sur la face inférieure de
la clavicule par une facette articulaire, convexe en bas
(articulaire avec le 1er cartilage costal).
Le revêtement cartilagineux commun dessine un
dièdre saillant et obtus, avec une arète inféro
médiale.
B. Surface sternale
:
- Elle est moins étendue que la surface
claviculaire (qui la déborde fortement en avant et en arrière).
- Regardant en haut, latéralement, et un peu
en arrière, ses courbures sont inverses de celles de la
surface claviculaire.
C. Surface costale :
- C’est une étroite facette occupant
l’extrémité sternale de la face supérieure de la 1ère côte.
3
- Encroûtée de cartilage, elle est en
continuité avec la surface sternale.
D. Fibrocartilage
inter-articulaire :
- Les 2 surfaces ainsi constituées
(claviculaire et sterno-costale) ne correspondent pas exactement :
un fibrocartilage améliore la concordance.
- D’épaisseur inégale (souvent plus mince à
sa partie centrale), il a une morphologie variable
II. Moyens d’union
:
A. La capsule : Elle s'insère sur le pourtour des 3 surfaces
articulaires en présence.
B. Les ligaments : au nombre de 4 renforcent la capsule :
- Ligaments antérieur et postérieur ;
- Ligament supérieur ;
- Ligament inférieur (ou ligament
costo-claviculaire).
1. Les ligaments
antérieur et postérieur ou ligaments sterno-claviculaires : situés
sur les faces antérieure et postérieure de
l’articulation, ils ont une direction
globalement oblique en bas et vers la ligne
médiane.
2. Le ligament
supérieur est constitué par deux types de fibres :
· Courtes, sterno-claviculaires, situées juste au-dessus de
la capsule;
· Longues, inter-claviculaires, situées au-dessus des
précédentes (sans solution
de continuité) : elles passent en pont au- dessus
de l’incisure sternale pour
gagner la clavicule opposée : ainsi est
constitué le ligament interclaviculaires.
4. Le ligament
inférieur, ou ligament costo-claviculaire : court
solide, il est constitué
par 2 lames, antérieure et postérieure
séparées pas un tissu cellulaire lâche ou peut se
développer une bourse séreuse.
III. Moyens de
glissement :
- Il existe 2 synoviales : ménisco-sternale
et ménisco-claviculaire, ne communiquant l’une avec l’autre
que s’il existe une solution de continuité
dans le fibro-cartilage interarticulaire.
- La synoviale ménisco-claviculaire est plus
étendue et beaucoup plus lâche que la synoviale méniscosternale
: elle autorise ainsi des mouvements de plus
grande amplitude entre clavicule et ménisque.
IV. Physiologie
articulaire :
- 2 types de mouvements sont possibles :
élévation-abaissement, projection antérieure et postérieure ;
· Elévation-abaissement : ce sont les mouvements effectués
dans le plan frontal selon un axe
antéro-postérieur passant par l'extrémité
médiale de la clavicule :
· Projection antérieure et postérieure : Ce sont les
mouvements effectués dans un plan horizontal
autour d’un axe vertical passant par la
partie moyenne du ligament costo-claviculaire;
ARTICULATION
ACROMIO-CLAVICULAIRE :
- C’est une articulation à surface plane, ou
arthrodie, qui unit l’extrémité acromiale de la clavicule à
l’acromion.
4
II. Surfaces
articulaires :
A. Surface
acromiale :
- Elliptique, située sur le bord médial de
l’acromion, à sa partie antérieure, elle regarde en haut
et
vers la ligne médiane.
B.
Surface claviculaire :
-
C’est l’extrémité acromiale de la clavicule, regardant en bas et laléralement.
C. Fibro-cartilage :
-
Un ménisque existe dans 30 % des cas.
II. Moyens d’union :
A. La capsule :
-
Elle s’insère sur le pourtour de l’articulation.
B. Les ligaments :
-
Ils sont répartis en 2 groupes : le ligament acromio-claviculaire et les
ligaments coracoclaviculaires.
1. Le ligament acromio-claviculaire :
· C’est un puissant ligament qui renforce la partie
supérieure de la capsule.
· Ses fibres sont obliques en arrière et latéralement.
2. Les ligaments coraco-claviculaires :
-
Unissant la clavicule au processus coracoïde de la scapula, ils sont situés à
distance de
l’articulation
acromio-claviculaire, mais participent néanmoins à la stabilité.
-
Ils sont au nombre de quatre :
· Ligament trapézoïde
· Ligament conoïde
· Ligaments coraco-claviculaires (médial et latéral).
III. Moyens de glissement :
-
La synoviale tapisse la face profonde de la capsule, se réfléchit en regard de
son insertion osseuse,
pour
se fixer sur le pourtour du cartilage.
IV. Physiologie articulaire :
-
L’articulation acromio-claviculaire est mobile dans les 3 plans de l’espace.
-
Le ligament conoïde limite l’ouverture de l’angle entre la clavicule et la
scapula.
-
A l’inverse, le ligament trapézoïde limite les mouvements de fermeture.
Au
Total, cette articulation à faible mobilité transmet à la scapula les
mouvements de l’articulation
sterno-claviculaire,
amplifiés par levier que constitue la clavicule;
ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE :
-
C’est une articulation sphéroïde (énarthrose), entre la cavité glénoïde de le
scapula et la partie
articulaire
de la tête humérale (segment de sphère).
-
Elle est très mobile, mais assez fragile, comme en témoigné la fréquence des
luxations.
5
I. Surfaces articulaires :
-
Encroûtées de cartilage, ce sont la cavité glénoïdale de la scapula, la tête
humérale, et le bourrelet
glénoïdal.
A. La cavité glénoïdale (glénoïde) de la scapula :
-
Elle est située à l’angle supéro-latéral de la scapula.
-
Ovalaire, elle regarde en haut, en avant, et latéralement.
-
Elle présente en son centre le tubercule glénoïdal.
B. Le bourrelet glénoïdal :
-
C’est un fibro-cartilage prismatique situé au pourtour de la cavité glénoïdale
et agrandissant la
surface
articulaire. Cependant, la surface de la cavité glénoïde ainsi augmentée reste
inférieure
à
celle de l’humérus.
Cela
explique la facilité avec laquelle la tête humérale sort de son logement,
réalisant une luxation
de
l’épaule.
-
Ce fibro-cartilage présente :
· Une face périphérique, donnant insertion à la capsule
articulaire et se continuant par les
tendons
du biceps brachial (en haut), du triceps brachial (en bas).
· Une face latérale, articulaire.
· Une face médiale, adhérente à la périphérie de la
cavité glénoïdale.
C. La tête humérale :
- C’est un 1/3 de sphère de 30 mm de rayon.
-
Elle regarde en haut, en arrière et vers la ligne médiane.
-
Son axe forme avec celui du corps, un angle de 130 , appelé d'inclinaison du
col.
-
Le pourtour de la tête humérale est limité par un sillon qui la sépare des 2
tubercules : le col
anatomique;
il présente juste au-dessus du tubercule mineur (trochin) une encoche (Welcker)
correspondant
à l’insertion du ligament gléno-huméral supérieur.
II. Moyens d’union :
A. La capsule :
- C’est un tronc de cône à la base humérale.
-
Elle s’insère :
· Sur la scapula : autour de la cavité glénoïdale et sur
la face périphérique du bourrelet
glénoïdal,
remontant,
_ En haut, jusqu’au processus coracoïde
englobant le tendon du chef long du biceps
brachial
qui est alors intra-articulaire.
_ En bas, se confondant avec le tendon du
chef long du triceps brachial mais le laissant
extra-articulaire.
· Sur l'humérus :
_ En avant, sur la lèvre latérale du col
anatomique.
_ En bas, plus loin vers le col chirurgical
(1 à 2 cm de la surface articulaire) qui devient
intra-capsulaire
à sa partie médiale.
6
B. Les ligaments passifs (ligaments vrais) :
-
Situés en avant et au-dessus de la scapulo-humérale, ce sont les ligaments
coraco-huméral,
coraco-glénoïdal,
et gléno-huméraux (supérieur, moyen, inférieur).
1. Le ligament coraco-humeral :
· Constitution : c’est un épais ligament rectangulaire
placé au dessus de la tête de
l’humérus,
et assurant une véritable suspension de la tête : C’est le plus résistant des
ligaments
de l’épaule.
· Origine : le processus coracoïde, sur le bord latéral
du segment vertical et sur la
partie
postérieure du segment horizontal.
· Trajet : pratiquement horizontal se dirigeant
latéralement et un peu en bas.
· Terminaison :
_ en deux faisceaux :
-
en bas, sur le tubercule mineur de l’humérus (trochin)
-
en haut, sur le tubercule majeur (trochiter)
_ Ces deux faisceaux sont réunis par le
ligament huméral transverse.
· Le ligament coraco-glénoïdal (Sappey) : se délache du
processus coracoïde en arrière
du
précédent, et rejoint le bord supérieur de la cavité glénoïdale.
2. Les Ligaments gléno-huméraux :
· Moins bien individualisés que le ligament
coraco-huméral ils se présentent comme
de
simples renforcements antérieurs de la capsule.
· Ils sont au nombre de trois : supérieur, moyen et
inférieur.
a. Ligament gléno-huméral supérieur :
· Origine : sur la partie supérieure de la cavité
glénoïdale et du bourrelet glénoïdal.
· Trajet : transversal, dirigé latéralement.
· Terminaison : l’échancrure située au dessus du
tubercule mineur (trochin) de
l’humérus
(encoche de Welker).
b. Ligament gléno-huméral moyen :
· Origine : sur la partie antérieure de la cavité
glénoïdale et la partie adjacente du
bourrelet
glénoïdal.
· Trajet : oblique en bas et latéralement, il passe sous
le tendon du muscle sousscapulaire.
· Terminaison : la partie inférieure du tubercule mineur
(trochin).
3. Ligament gléno-huméral inférieur :
· Origine : au-dessous du précédent, sur le bord
antérieur de la cavité glénoïdale et du
bourrelet
glénoïdal.
· Trajet : transversal, dirigé latéralement.
· Terminaison : sur le bord médial du col chirurgical de
l’humérus.
-
Ces trois ligaments délimitent entre eux deux interstices
7
*
Le foramen ovale (foramen de Weitbrecht) entre les ligaments supérieurs et
moyen : c’est
un
triangle à base latérale.
*
l’orifice sous-coracoîdien (foramen de Rouvière), entre les ligaments moyen et
inférieur :
c’est
un triangle à base médiale.
-
A ce niveau la capsule est fine (parfois déhiscente) et laisse passer la tête
humérale dans les
luxations
de l’épaule (variété antéro-médiale).
C. Les ligaments actifs :
-
Les tendons des muscles de l’épaule constituent de véritables tendons actifs
indispensables à la
statique
de l’articulation.
-
Ce sont :
· en haut : le tendon du muscle supra-épineux
(sus-épineux);
· en avant : le tendon du muscle sous-scapulaire;
· en arrière : les tendons des muscles infra-épineux (sous-épineux)
et petit rond.
III. Moyens de glissement :
La
synoviale tapisse la face profonde de la capsule articulaire, se réfléchit
autour de son insertion
osseuse
et se termine à la périphérie du cartilage.
_ Elle entoure complètement la portion intra-articulaire
du tendon du chef long du biceps
brachial.
_ Elle émet des prolongements, notamment au
travers du foramen ovale ; elle est soulevée, à la
partie
médiale du col chirurgical de l’humérus, par les fibres récurrentes de la
capsule.
IV. Physiologie articulaire :
A. Le complexe articulaire de l’épaule :
-
L’articulation scapulo-humérale donne la plus grande partie de sa mobilité à
l’épaule.
-
Cependant, les mouvements propres de la tête humérale, par rapport à la cavité
glénoïdale,
sont
amplifiés par les mouvements de la scapula et de la clavicule.
B. Résultante du travail de ces différentes
articulations :
-
C’est de donner à l’épaule un grand degré de liberté, lui permettant des
mouvements dans les
trois
plans de l’espace.
1. Dans le plan sagittal :
-
Mouvement d’anté-pulsion : portant le bras vers l’avant et vers le haut avec
une
amplitude
de 180 °.
-
Mouvement de rétro-pulsion : portant le bras en arrière, jusqu’à 45°
d’amplitude;
2. Dans le plan frontal : (plan vertical)
-
Mouvement d’abduction : portant le bras latéralement, avec une amplitude de
180°.
-
Mouvement d’adduction :
· Uniquement possible si le bras est porté en avant ou
en arrière pour
éviter
l’obstacle mécanique du tronc.
· Lorsque le bras est porté en avant (mouvement d’anté-pulsion)
l’adduction
est possible jusqu’à 30-45°.
8
· Lorsque le bras est soulevé vers l’arrière, seuls
quelques degrés
d’adduction
sont possibles.
3. Dans le plan horizontal passant par le moignon de
l’épaule :
· On prend comme position initiale de référence un sujet
le bras en abduction à
90
°.
-
Mouvement d’anté-pulsion et d’adduction antérieure : le bras décrivant un
arc
de cercle de 140° vers l’avant et vers la ligne médiane.
-
Mouvement de rétro-pulsion et d’adduction postérieure : le bras décrivant un
mouvement
contraire de 30° d’amplitude.
Ces
différents mouvements élémentaires peuvent être combinés, aboutissant au
mouvement de
circumduction.
L'articulation de l'épaule possède
de grands degrés de liberté lui permettant une mobilité extrêmement importante
dans le but de placer la main dans le plus grand nombre de secteurs possibles.
L’extrémité supérieure de
l’humérus appelée « tête humérale » est une portion de sphère recouverte d’une
surface de glissement : le « cartilage ». Elle s’articule sur la « glène », une
petite surface plane en forme d’assiette située sur l’omoplate.
La mobilité active de cette
épaule est obtenue grâce à un ensemble de muscles au nombre de quatre et qui
s’insèrent sur le sommet de l’humérus appelé : « coiffe des
rotateurs ».
Cet ensemble musculaire coulisse
entre la tête de l’humérus au-dessous et une arche osseuse appelée acromion au-dessus.
La longue portion du biceps
pénètre dans l’articulation à travers cet ensemble musculaire pour s’attacher
sur l’omoplate au sommet de la glène.
Pour des raisons traumatiques ou
dégénératives, l’insertion d’un ou plusieurs de ces muscles peut se rompre et
entraîner des douleurs et un certain degré d’impotence fonctionnelle variable
en fonction de l’importance de la lésion.
L’usure ou la disparition du
cartilage est appelée l’ « arthrose ». C’est
la perte du glissement des pièces osseuses l’une sur l’autre qui entraîne les
douleurs et la perte de mobilité.
Articulation
intermédiaire du membre inférieur, c'est principalement une articulation à 1
degré de liberté : la flexion-extension. Accessoirement, elle comporte un 2°
degré de liberté: la rotation axiale. Le genou travaille principalement en
compression. Il doit posséder une grande stabilité et une grande mobilité.
Ceci est possible grâce à un appareil stabilisateur ingénieux et à un faible
emboîtement des surfaces articulaires, ce qui l'expose aux entorses et aux
luxations.
A/ LES AXES DE
L'ARTICULATION DU GENOU
1°/ La flexion-extension
Premier degré de liberté selon un axe transversal passant par les condyles
fémoraux.
En raison du porte-à-faux du col fémoral, l'axe de la diaphyse fémorale forme
avec l'axe du squelette jambier un angle obtus ouvert en dehors de 170 à 175°
c'est le valgus physiologique.
Par contre, les 3 centres articulaires de la hanche, du genou et de la cheville
sont alignés sur une même droite (axe mécanique), légèrement oblique en bas et
en dedans en raison de l'écartement plus important des hanches par rapport aux
chevilles, formant un angle de 3° environ avec l'axe vertical.
L'axe de la diaphyse fémorale forme un angle de 6° environ avec l'axe mécanique
du membre inférieur.
L'axe de flexion-extension étant horizontal, il n'est donc ni perpendiculaire à
l'axe de la diaphyse fémorale, ni perpendiculaire à l'axe mécanique.
2°/ La rotation
axiale
Deuxième degré de liberté selon l'axe longitudinal de la jambe, le genou étant
fléchi. Cette rotation est impossible, le genou en extension.
B/ LA
FLEXION-EXTENSION
1°/ Les amplitudes de flexion-extension
La flexion-extension est le mouvement principal du genou. La position de
référence est constituée lorsque la jambe est dans l'axe de la cuisse.
L'extension éloigne la face postérieure de la cuisse de la face postérieure de
la jambe. Elle est normalement de 0°. Un récurvatum est possible, surtout
passivement, de 5 à 10°. La flexion rapproche la face postérieure de la cuisse
de la face postérieure de la jambe. La flexion active atteint 140° si la hanche
est fléchie, 120° si la hanche est étendue (diminution d'éfficacité des
ischio-jambiers). La flexion passive atteint 160° et permet au talon d'entrer
en contact avec la fesse. Pathologie : rétraction de l'appareil extenseur ou
rétractions capsulaires.
2°/ Les surfaces de
la flexion-extension
Articulation de type trochléen.
3°/ Profil des
condyles et des glènes
Les condyles sont divergents d'avant en arrière, le condyle interne divergeant
plus que l'externe (il est également plus étroit).
Le rayon de courbure
des condyles croît progressivement d'arrière en avant jusqu'à un point t puis
décroît progressivement jusqu'en avant. Ainsi sont constituées 2 spirales,
l'une postérieure, l'autre antérieure, dont les centres de rayon de courbure
sont eux-mêmes disposés selon deux spirales adossées l'une à l'autre. La courbe
des condyles est donc une spirale de spirale. En arrière du point t, le condyle
prend part à l'articulation fémoro-tibiale, en avant du point t, le condyle et
la trochlée prennent part à l'articulation fémoro-patellaire.
La glène interne est concave vers le haut (rayon de courbure de 80 mm).
La glène externe est convexe vers le haut (rayon de courbure de 70 mm).
Ainsi, la glène interne est concave dans les 2 sens, l'externe est concave
transversalement, convexe sagittalement.
L'articulation du genou est le type même des articulations non concordantes. Le
rétablissement de la concordance est dévolu aux ménisques.
4°/ Mouvements des
condyles sur les glènes
Si les condyles ne faisaient que rouler sur les glènes, il y aurait luxation
car le développement du condyle est 2 fois plus important que la longueur de la
glène.
Si les condyles ne faisaient que glisser sur les glènes, la flexion serait
prématurément limitée par la butée du rebord postérieur de la glène.
Le mouvement ne peut donc se faire qu'associant roulement et glissement. Le
condyle commence par rouler sans glisser puis le glissement devient
progressivement prédominant sur le roulement si bien qu'en fin de flexion, le
condyle glisse sans rouler. Pour le condyle interne, ce roulement n'a lieu que
pendant les 10 à 15 premiers degrés de flexion; pour le condyle externe, ce
roulement se poursuit jusqu'à 20° de flexion.
Le condyle externe roule donc plus que le condyle interne. Le chemin parcouru
est donc plus important (explique la rotation automatique).
D'autre part, ces 15 à 20° de roulement initial correspondent à l'amplitude
habituelle de flexion-extension lors de la marche normale.
5°/ Déplacements des ménisques
Les ménisques reculent au cours de la flexion mais de façon inégale : le
ménisque externe recule 2 fois plus au cours de la flexion que le ménisque
interne. Ils se déforment également en même temps qu'ils reculent. Le ménisque
externe se déforme et se déplace plus que l'interne car les insertions de ses
cornes sont plus rapprochées.
Les ménisques ont également un rôle de joints élastiques transmettant les
efforts de compression entre fémur et tibia.
En extension, les condyles présentent leur plus grand rayon de courbure sur les
glènes, les ménisques sont étroitement interposés. Ceci favorise la stabilité
et la transmission des efforts de compression.
En flexion, les condyles présentent leur plus petit rayon de courbure sur les
glènes. Les ménisques perdent partiellement le contact avec les condyles. Ces 2
éléments favorisent la mobilité au détriment de la stabilité.
Plusieurs facteurs expliquent les mouvements des ménisques :
- facteur passif : au cours de la flexion, les condyles repoussent les
ménisques en arrière (noyau de cerise).
- facteurs actifs :
* pendant l'extension : les ménisques sont tirés en avant par les ligaments
ménisco-rotuliens. La corne postérieure du ménisque externe est rappelée en
avant par le ligament ménisco-fémoral (tension simultanée à celle du LCP).
* pendant la flexion : le ménisque interne est tiré en arrière par le tendon du
1/2 membraneux et la corne antérieure est rappelée en arrière par les fibres du
LCA qui se jettent sur elle. Le ménisque externe est tiré en arrière par
l'expansion du poplité.
6°/ Déplacements de
la rotule sur le fémur
L'appreil extenseur du genou se déplace sur l'extrémité inférieure du fémur
comme une corde dans une poulie.
Lors de la flexion, la rotule se déplace de 2 fois sa longueur selon une
translation circonférentielle. Ce mouvement de la rotule est possible grâce à
la profondeur des cul-de-sac sous-quadricipital et culs-de-sac
latéro-rotuliens. En pathologie traumatique ou infectieuse, l'accolement de ces
feuillets est responsable d'une rétraction capsulaire et donc d'une raideur du
genou en extension.
Lors de l'extension, le cul-de-sac sous-quadricipital est tendu par le muscle
sous-crural (pour éviter que ce cul-de-sac ne se coince entre rotule et
trochlée).
7°/ Déplacements de
la rotule sur le tibia
Lors de la flexion, la rotule se déplace et recule selon un arc de cercle dont
le centre est situé sur la tubérosité tibiale antérieure. Sa face articulaire
regarde progressivement en arrière et en bas. Elle subit un mouvement de
translation circonférentielle.
8°/ Rôle et tension
des ligaments croisés dans la flexion-extension
Même si l'on sait maintenant que les croisés sont chacun constitués de
plusieurs faisceaux (pour le LCA : fx antéro-interne, postéro-externe,
intermédiaire), il est possible de raisonner schématiquement comme si chaque
ligament croisé était constitué d'un seul faisceau. En flexion à 90°, le LCAE
est horizontal, tandis que le LCPI est vertical. En flexion extrême, le LCAE
est détendu. En hyperextension, les 2 ligaments sont tendus.
Les mouvements de glissement des condyles sur les glènes sont expliqués par les
croisés. Lors de la flexion, le LCAE est responsable du glissement des condyles
vers l'avant. Lors de l'extension, le LCPI est responsable du glissement des
condyles en arrière. Il existe également des facteurs actifs : lors de la
flexion, les ischio-jambiers attirent le tibia vers l'arrière ; lors de
l'extension, le quadriceps attire le tibia vers l'avant
9°/ L'appareil
extenseur du genou
Le quadriceps crural est le muscle extenseur du genou. Il est extrêmmement
puissant (42 kgm), 3 fois plus puissant que les fléchisseurs. Le quadriceps
doit lutter contre la pesanteur dès que commence la moindre flexion. La rotule,
os sésamoïde, accroit l'efficacité du quadriceps en reportant vers l'avant sa
force de traction. Le tracé des vecteurs de la force Q du quadriceps avec et
sans rotule permet de comprendre ce rôle.
La contraction équilibrée des 2 vastes, associée à celle du crural et du droit
antérieur, engendre une force dirigée dans l'axe de la cuisse. En pathologie si
la contraction d'un vaste prédomine sur l'autre, la rotule peut être attirée
latéralement en position anormale.
La rotule est fortement appliquée dans sa rainure par le quadriceps et ce,
d'autant plus que la flexion est plus accentuée. En fin d'extension, cette
force de coaptation diminue et en hyper-extension, elle a même tendance à
s'inverser c'est-à-dire à décoller la rotule de la trochlée. A ce moment, la
rotule a tendance à se subluxer en dehors en raison de l'angle obtus ouvert en
dehors que forme la direction de la force du quadriceps et le ligament
rotulien. Cette subluxation est évitée grâce à une joue externe nettement plus
saillante que l'interne. Une hypoplasie du versant externe de la trochlée peut
expliquer la luxation récidivante de la rotule.
10°/ Les muscles
fléchisseurs du genou
- Muscles ischio-jambiers : biceps crural, demi-tendineux, demi-membraneux.
- Muscles de la patte d'oie : droit interne, couturier, demi-tendineux.
- Poplité.
- Les jumeaux ne sont pratiquemment pas fléchisseurs.
Tous ces muscles sont bi-articulaires sauf le court biceps et le poplité.
C/ LA ROTATION AXIALE
1°/ Les amplitudes de
rotation axiale
Elle en peut être effectuée que le genou fléchi.
La rotation externe est d'environ 40° en actif, contre 30° pour la rotation
interne.
Il existe une rotation axiale automatique : Lors de l'extension, le genou se
trouve porté en rotation externe. (EXTension, rotation EXTerne) et inversement.
2°/ Les surfaces en
fonction dans la rotation axiale
Le massif des épines tibiales uniquement saillant à la partie médiane permet
cette rtation axiale.
3°/ Mouvements des
condyles sur les glènes
Lors de la rotation externe, le condyle externe avance dans la glène externe,
tandis que le condyle interne recule dans la glène interne.
Les phénomènes sont inverses dans la rotation interne.
Le condyle interne se déplace peu alors que le condyle externe se déplace 2
fois plus dans la glène externe. Ainsi, l'épine tibiale interne est concave
d'avant en arrière alors que l'épine tibiale externe est convexe d'avant en arrière
(comme les glènes). L'épine interne forme donc une sorte de butoir sur lequel
vient buter le condyle interne. Il s'ensuit que l'axe réel de la rotation
axiale est situé au niveau de l'épine tibiale interne.
4°/ Déplacements des
ménisques
Lors des mouvements de rotation axiale, les ménisques suivent les déplacements
des condyles sur les glènes. Ainsi, lors d'une rotation externe, le ménisque
externe est entraîné vers l'avant etc...
Tout en se déformant autour de leurs points fixes, les insertions des cornes,
les méniques se déplacent, l'amplitude de déplacement du ménisque externe étant
2 fois plus importante que celle du ménisque interne. Ces mouvements sont
surtout passifs mais la tension de l'aileron ménisco-rotulien en extension
entraîne également le ménisque vers l'avant.
Au cours des mouvements du genou, les ménisques peuvent être lésés lorsqu'ils
ne suivent pas les déplacements des condyles sur les glènes. Ils sont alors
surpris en position anormale :
* lors d'un mouvement d'extension brutale du genou, le ménisque n'a pas le
temps d'être rappelé en avant, il est coincé entre condyle et glène. Ce
mécanisme peut être responsable de ruptures ou de désinsertions de la corne
antérieur.
* lors d'un mouvement de distorsion.
5°/ Déplacements de
la rotule sur le tibia
En position de rotation indifférente, la direction du ligament rotulien est
légèrement oblique en bas et en dehors.
Lors de la rotation interne, la rotule est entraînée en dehors par le fémur.
Lors de la rotation externe, le mouvement est inverse.
6°/ La rotation
automatique du genou
C'est parce que le condyle externe recule plus que l'interne lors de la flexion
du genou qu'apparaît une rotation interne du tibia et vice et versa.
Ce recul différentiel des condyles est du à 3 facteurs :
* L'inégalité de développement du contour condylien : Celui de l'externe est
plus grand que celui de l'interne.
* La forme des glènes : le condyle interne recule peu car il est contenu dans
une glène concave, à l'inverse du condyle externe.
* L'orientation des ligaments latéraux : lorsque les condyles reculent sur les
glènes, le ligament latéral interne se tend plus précocemment que l'externe.
II/ LA STABILITE
Nous étudierons la
stabilité du genou en la divisant en stabilité transversale, stabilité
antéro-postérieure et stabilité rotatoire.
A/ LA STABILITE
TRANSVERSALE DU GENOU
1°/ Les ligaments
latéraux
Les ligaments latéraux assurent la stabilité du genou en extension.
* Le ligament latéral interne :
Insertion supérieure en arrière et au dessus de la ligne des centres de
courbure du condyle interne et donc dans la concavité de cette ligne.
Sa direction est oblique en bas et en avant, donc croisée avec celle du LLE.
* Le ligament latéral externe :
Insertion supérieure en arrière et au dessus de la ligne des centres de
courbure du condyle externe et donc dans la concavité de cette ligne.
Il est oblique en bas et en arrière, sa direction est donc croisée avec cele du
LLI.
Les ligaments latéraux sont tendus en extension et détendus dans la flexion.
2°/ La stabilité
passive transversale du genou
Le genou subit d'importants efforts latéraux et la structure des extrémités
osseuses traduit ces contraintes mécaniques. Il existe des lignes de force
mécanique :
* L'extrémité inférieure du fémur est structurée par 2 systèmes trabéculaires.
L'un part de la corticale interne et s'épanouit dans le condyle homolatéral
(fibres de compression) et dans le condyle contro-latéral (fibres de traction).
Même disposition symétrique au niveau du condyle externe.
* L'extrémité supérieure du tibia possède une structure semblable avec 2
systèmes partant des corticales externe et interne et s'épanouissant sous la
glène homolatérale (fibres de compression) et sous la glène contro-latérale
(fibres de traction).
Du fait de l'inclinaison de l'axe fémoral en bas et en dedans, la force
appliquée sur l'extrémité supérieure du tibia n'est pas strictement verticale,
ce qui permet de la décomposer en une force verticale et une force horizontale
dirigée en dedans. Cette composante a donc tendance à exagérer le valgus en
faisant bailler l'interligne. C'est le système ligamentaire interne qui
s'oppose à un tel baillement. Plus un genu valgum est marqué, plus il sollicite
le système ligamentaire interne et plus il a tendance à s'accentuer.
3°/ La stabilité
active transversale du genou
Le ligament latéral externe est aidé par la bandelette de Maissiat mise en
tension par le tenseur du fascia lata.
Le ligament latéral interne est aidé par les muscles de la patte d'oie :
couturier, 1/2 tendineux, droit interne.
QUELQUES NOTIONS DE
PHYSIOLOGIE ET DE PHYSIO-PATHOLOGIE
Il n'est pas question
de reprendre toute la physiologie ni la physiopathologie du genou. Nous
n'insisterons que sur quelques notions éclairées d'un jour nouveau par les travaux
de ces vingt dernières années.
a) La stabilité du
genou doit être étudiée dans les 3 plans de l'espace. Si la stabilité dans le
plan transversal (en varus valgus) et dans le plan antérieur (tiroir antérieur
et postérieur) est bien connue, par contre la stabilité dans le plan horizontal
(en rotation externe et interne) beaucoup moins bien étudiée, devient la plus
importante. En effet lors de tous les mouvements du genou, que ce soit dans la
vie courante et surtout dans la pratique sportive, la composante rotatoire
tient une place prépondérante et explique, lorsque la rotation dépasse ses
limites physiologiques, la chronologie, et la gravité des lésions
capsulo-ligamentaires. Si en extension complète il n'y a aucun mouvement de
rotation dans le genou, celle-ci se libère des les premiers degrés de flexion
pour être à son maximum vers 60-70°. En flexion il existe comme l'on bien
montré TRILLAT et DEJOUR (figure 2), deux positions de stabilité: l'une en
flexion, valgus, rotation externe, l'autre en flexion varus-rotation interne,
dépendant essentiellement de la position du pied au sol et de la direction de
la résultante des forces cinétiques qui s'exercent sur le genou , c'est la
composante rotatoire qui explique avant tout le type de lésion ligamentaire.
b) L'amplitude des
mouvements passifs du genou (donc la stabilité passive) est sous la dépendance
de plusieurs éléments capsulo-ligamentaires. Un de ceci est prédominant et
sollicité en premier le frein primaire, les autres sont les freins secondaires.
Ainsi par exemple, dans les mouvements forcés en rotation interne, c'est le
LCAE qui constitue le frein primaire et qui se rompra donc en premier : si la
force s'arrête les autres freins peuvent résister. Tel est le mécanisme des
lésions isolées du LCAE bien connues chez les footballeurs par exemple.
L'existence de freins ainsi hiérarchisés permet aussi de comprendre que, malgré
la rupture de l'un d'entre eux, la stabilité n'est pas toujours compromise
d'emblée et que les tests cliniques de laxité ne sont pas toujours évidents
après le traumatisme. Par contre, les freins restants seront soumis à des
contraintes excessives et vont se distendre petit à petit. Le caractère
évolutif des laxités du genou est très important et explique qu'il ne faut pas
attendre pour réparer les lésions ligamentaires, si le patient désire continuer
à solliciter beaucoup son genou (du fait de sa profession ou de la reprise du
sport).
c) - Tous les genoux
n'ont pas la même stabilité passive
Certains sont très stables (genoux serrés), d'autres sont plus laxes, d'autres
comme chez certaines femmes sont hyperlaxes. La rupture d'un frein primaire,
comme le LCAE n'aura donc pas toujours les mêmes conséquences suivant la
stabilité propre du genou traumatisé. Ainsi certains patients peuvent continuer
à pratiquer certains sports où le genou n'est pas particulièrement sollicité,
alors que d'autres auront des accidents d'instabilité dès la reprise de leurs
activités. Il est en effet important de différencier la laxité anatomique qui
est mise en évidence par les tests cliniques que nous allons envisager et les
accidents d'instabilité (dite fonctionnelle) qui perturbent la vie quotidienne
ou la pratique sportive.
d) - La notion
d'isométrie des ligaments du genou.
est très importante et explique leurs sites d'insertion et leur direction. Pour
qu'un ligament soit efficace il est nécessaire que tout ou partie de celui-ci
reste tendu pendant tous les degrés de flexion-extension. Cette notion est
fondamentale pour l'efficacité d'une réparation ou d'un remplacement d'un
ligament du genou.
e) -Les ménisques ont
un triple rôle
- Ils augmentent, surtout en extension, les surfaces de contact entre le fémur
et le tibia. Ils améliorent ainsi d'une part la répartition des charges du
genou en appui, d'autre part la stabilité par son effet de cale. Ils
participent enfin à la bonne lubrification du genou.
- L'insertion sur le bord périphérique des fibres capsulaires et ligamentaires,
surtout au niveau de leur moitié postérieure les rend solidaires de ces
éléments. C'est ainsi qu'ils font partie de ce que Trillat appelle les points
d'angles postéro-interne et postéro-externe (figure 3) qui ont un rôle très
important dans la stabilité rotatoire du genou. En effet les ménisques sont des
éléments mobiles lors des mouvements de flexion -extension et de rotation. Le
ménisque externe, de par sa forme et ses attaches capsulo-ligamentaires est
deux fois plus mobile que le ménisque interne. Cette plus grande mobilité est
aussi expliquée par la plus grande course du compartiment fémoro-tibial externe
lors des mouvements que celle du compartiment interne.
On dit ainsi que le compartiment fémoro-tibial interne est le compartiment de
la stabilité, alors que l'externe est le compartiment de la mobilité. Il faut
peut-être trouver là, la raison de la réhabilitation plus longue des
méniscectomies externes par rapport à celle des méniscectomies internes.
- Les lésions méniscales peuvent s'expliquer de deux manières principales : des
lésions de traction (que l'on pourrait appeler indirectes) dues à l'arrachement
des fibres capsulo-ligamentaires lors des mouvements forcés et des lésions de
compression (que l'on pourrait appeler directes) quand le ménisque se coince
entre fémur et tibia lors du passage brutal de la positon accroupie à la
positon debout par exemple. Ces mécanismes entraînent théoriquement des lésions
différentes : désinsertions longitudinales (dans le sens de la plus grande
longueur du ménisque) plus ou moins périphérique et le plus souvent postérieure
pour les lésions en traction, ruptures plus ou moins transversales
(perpendiculaire au grand axe du ménisque) et pouvant siéger n'importe où dans
les lésions par compression. Il faut savoir en fait que ces deux mécanismes
sont souvent associés pour donner des lésions méniscales complexes..
Rappelons que,
jusqu'à une dizaine d'années environ, les lésions méniscales étaient
considérées comme définitives et n'étaient traitées que par une ablation soit
de la partie lésée soit de tout le ménisque. Depuis les travaux d'Arnocksy et
d'autres, il est prouvé que le 1/3 périphérique des ménisques est vascularisé
par des vaisseaux provenant des insertions capsulo-ligamentaires (figure 4).
Une lésion siègant dans cette zone vascularisée est donc suceptible de
cicatriser et peut donc être traité conservativement en particulier par suture
: c'est que l'on appelle une méniscopexie. La tendance actuelle, après un abus
de tentative de conservation, est de ne suturer que les lésions longitudinales
siègeant près des insertions capsulo-ligamentaires, c'est à dire en zone non
portante du ménisque.
f) Pour terminer ce
rappel anatomo-physiologique, il faut insister sur deux éléments qui jouent un
rôle important dans la stabilité du genou et dans l'évolution des lésions.
- Le premier est le rôle des muscles périarticulaires dans la stabilisation
active du genou. En effet, aucun élément capsulo-ligamentaire ne serait capable
d'absorber longtemps les contraintes supportées par le genou s'il n'était
protégé par la contraction simultanée des masses musculaires , contraction
déclenchée par les récepteurs baro-sensibles qui fourmillent dans la capsule et
les ligaments. Il faut d'ailleurs rappeler que tous les muscles
périarticulaires jouent un rôle, le quadriceps étant le plus important, mais il
ne faut pas oublier les autres en particulier ceux qui commandent les rotations
actives du genou. La rééducation proprioceptive, qui apprend au blessé à se
servir électivement de certains groupes musculaires suivant la direction des
sollicitations exercées sur le genou a un rôle primordial dans la qualité du
résultat fonctionnel.
Le dernier élément
dont dépend en partie l'évolution des lésions est le morphotype des membres
inférieurs du patient Suivant que les membres inférieurs sont normo-axés, en
varus ou en valgus les sollicitations que supportent les plans
capsulo-ligamentaires, la répartition des charges sur les deux compartiments du
genou ne sont pas les mêmes. La méniscectomie interne totale n'aura pas les
mêmes conséquences si le genou opéré est en varus ou en valgus. La réparation
des lésions du plan capsulo-ligamentaire externe sera beaucoup plus sollicitée
en cas de genu varum que si le genou est normo-axé..
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