LES BILANS EN KINESITHERAPIE

LES BILANS EN KINESITHERAPIE. GENERALITES. INTRODUCTION. La prise en charge kinésithérapie nécessite la prise en compte d'un certain nombre d'informations et de la transcription de ces informations en secteur libéral et en secteur hospitalier. Ce dossier kiné sera différent du dossier médical parce que certains éléments vont être importants pour le kiné mais pas pour le médecin et inversement car le dialogue médical et celui kiné s'intéressent à des choses différentes. Etablir un bilan va consister à mettre en évidence un certain nombre d'éléments cliniques, on en précise le siège et on en déduit donc l'importance du handicap. Les buts de ce bilan: Déterminer les objectifs et les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre (donc le bilan n'est pas un acte thérapeutique). Ce bilan permettra d'adapter (choisir les techniques les plus adaptées) le traitement et il sera réactualisé en fonction de l'évolution du malade. Le bilan va nous permettre de constituer un recueil de données qualitatives et quantitatives. LES DIFFERENTS TYPES DE BILANS. 1. Les bilans analytiques. On va étudier, dans ces bilans analytiques, séparément les différentes structures organiques (la peau, les muscles, les articulations,…) en faisant référence à un état normal mais on n'établit pas de relation entre ces éléments. C'est à dire que l'on va faire un bilan analytique articulaire par exemple, mais on ne fera pas relation dans ce bilan entre les limites articulaires et les structures avoisinantes. 2. Les bilans fonctionnels. On va dans ces bilans établir les relations entre les différentes structures. Petit à petit on envisage l'individu dans sa globalité, dans un contexte fonctionnel, voire un contexte d'autonomie (contexte socio-professionnel). On parle de vue holistique. 3. Le bilan passif. Le bilan passif sera exécuté en situation de relâchement musculaire, mais il étudiera aussi bien les structures contractiles (les muscles) que celles non contractiles (ligaments, tendons, capsules…). 4. Le bilan actif. Ce bilan n'explorera que les structures contractiles. Cela ira de l'étude centrée sur la possibilité de mouvement, jusqu'à l'étude de la force musculaire. Donc le kiné va mettre en évidence, grâce à ces bilans, une symptomatologie (des symptômes cliniques) qui va lui permettre d'envisager les conséquences à court, moyen ou long terme. Un bilan doit être répété. Les premiers bilans seront complets (détaillés). Les suivants pouvant être une simple réactualisation. Le choix du traitement kinésithérapique dépend du résultat des bilans. L'ETABLISSEMENT DU BILAN. Le ROM d'Eric Viel signifie que pour établir un bilan il faut: Relater. Observer. Mesurer. LES DONNEES INITIALES. 1. Les renseignements administratifs. Le nom du patient. Son âge. Sa profession. Ses activités (sportives, de loisirs). L'ordonnance médicale: la prescription médicale est qualitative. C'est à dire que le médecin décide de l'utilité ou non des actes kinésithérapiques et le kiné décide, en fonction de références bien précises du bilan) du nombre de séances et des techniques à utiliser pour arriver au but qu'il s'est fixé. Le kiné a le libre arbitre du nombre et du rythme des séances. 2. L'interrogatoire. Cet interrogatoire va nous permettre de faire l'anamnèse, c'est à dire l'histoire de la maladie. On va interroger le patient afin d'obtenir différents renseignements sur sa maladie comme: Des informations sur l'évolution de l'affection (lente ou rapide). Sur le caractère douloureux ou non de l'infection (bilan de la douleur, qui est ici un bilan subjectif: où, quand et comment il a mal ?). Le retentissement psychologique de l'affection. Les conséquences socio-professionnelles de la maladie. Il doit instaurer un climat de confiance et susciter les réponses les plus détaillées possibles. Notre langage doit être simple. On doit susciter les réponses du patient. C'est à dire que l'on doit bien aiguiller le patient. Au terme de cet interrogatoire le kiné doit être capable: De situer son patient. D'évaluer son degrés de coopération, bien que cela se fait plus au fil des séances. D'évaluer son degrés de résistance. D'évaluer son degrés de volonté. D'évaluer son contexte psychologique du moment et ses activités préférentielles. LE BILAN VISUEL. Après avoir interrogé son patient, on le regarde. 1. De l'attitude spontanée. Comment se présente spontanément notre malade ? Quelles sont les déformations visibles ? Dans ce bilan visuel sur l'attitude spontanée, on se contente de regarder. Les déformations ne seront objectivées que plus tard. 2. De la peau. Si on fait un examen de la peau, celui-ci doit se faire sur un sujet dévêtu. On respecte le confort du patient (température du local, l'installation…). On respecte l'intimité du patient. Cet examen se fera en pleine lumière soit à jour frisant, pour visualiser des reliefs). Cet examen sera toujours comparatif avec le segment controlatéral (à priori avec le côté sein). Que va-t-on observer au niveau de la peau ? La pilosité. Elle varie d'une région du corps à l'autre, d'un individu à l'autre, d'un sexe à l'autre. L'altération locale de la pilosité peut signifier un trouble (vasculaire, neurologique). La couleur de la peau. Indifféremment des origines de l'individu, la couleur de la peau va nous renseigner sur: L'état vasculaire et la qualité de l'hématose qui influent sur la coloration cutanée. Si on à un mauvais apport circulatoire, la peau va être d'aspect pâle, blanche, marbrée. Si on a au contraire une hypervascularisation, la peau sera rouge (qui signe un état inflammatoire). Une peau violacée, cyanosée, va signifier un mauvais retour veineux. Une peau noire signifie une nécrose. Des trajets bleutés sont le signe de veines apparentes. Des lacis rougeâtres (surtout au visage) signifient une couperose. Des tâches qui varient du bleu au jaune sont le signe d'hématomes, d'ecchymoses (de bleus). Le volume de la peau. Une peau peut être fine ou épaisse. Les tissus cutanés et sous-cutanés sont très extensibles. Donc ils vont permettre une infiltration, une stagnation liquidienne dans les compartiments liquidiens. Cela se traduit par une augmentation de volume : un œdème. Cet œdème ne sera pris en considération que par comparaison avec le côté sain. L’aspect de la peau. L’aspect de la peau peut être fin ou grossier. Cet aspect varie selon l’importance de la desquamation. Il existe un renouvellement permanent de la peau. Chez des gens plâtrés, cette desquamation ne se faisant pas, la peau prend l’aspect d’écailles. L’aspect cellulitique, l’aspect peau d’orange. Les vergetures. Les rides, qui traduisent le vieillissement cutané. La sécrétion de la peau. La peau contient des glandes sudoripares. On va regarder l’aspect : Sec. Luisant. (hyperhydrose) Gras Cet aspect de la peau varie selon les régions corporelles, car certaines régions contiennent plus de glandes sudoripares que d’autres. L’exploration des plaies, cicatrices et escarification. Il est très important de regarder l’étendu et l’aspect des cicatrices. Les formations diverses. Il est nécessaire de regarder : Les grains de beauté. Les kist. 3. De la mise en évidence de l’amyotrophie. L’amyotrophie correspond à la diminution du volume musculaire. On va donc mettre en évidence la diminution du volume musculaire, diminution qui peut toucher seulement un groupe musculaire ou un segment de membre dans sa globalité. Cette amyotrophie serait estimée de façon comparative soit avec le membre sain soit avec des valeurs moyennes. LE BILAN PALPATOIRE. On va ici apprécier les qualités physiologiques de la peau complétée par la mobilité tissulaire (rapport entre la peau et les tissus sous-cutanés). Ce bilan palpatoire ne doit pas être aggressif. 1. Les propriétés mécaniques de la peau. Extensibilité. L’importance de l’effort pour exercer le pli cutané permet d’apprécier l’extensiblité de la peau. L’élasticité. Elle sera appréciée lors du relâchement du pli. L’épaisseur: Fine ou épaisse. Ceci est en rapport avec l’importance du pli. La mobilité. Ceci par rapport aux tissus sous-jacents. REMARQUE ! L’élasticité et la mobilité de la peau sont deux facteurs très dépendants. 2. Trophicité / circulation. La trophicité est l’expression de la nutrition des tissus qui est réalisée par la circulation. Donc la palpation va nous permettre d’explorer différents paramètres : La température cutanée. Cette température sera appréciée avec la face dorsale de la main, car la face palmaire a tendance à toujours être plus chaude et donc fausser le résultat. Le pouls. C’est le reflet de l’activité cardiaque. Les oedèmes. Les caractéristiques de l’œdème varie selon son origine : veineuse, lymphatique ou mixte. Il faut faire attention lorsque l’on examine un œdème. Un segment de membre plus volumineux que son homologue peut ne pas être œdématié. Il peut s’agir en fait d’une amyotrophie du segment de membre controlatéral. C’est par la palpation que l’on va s’en apercevoir. Lorsque l’on palpe un œdème : On peut avoir un œdème mou, que se laisse déprimer, qui prend même l’empreinte du doigt. On parle d’œdème qui prend le godet. On dit que s’est un œdème d’origine veineuse. On peut avoir au contraire un œdème dur, qui ne se laisse pas déprimer. On dit qu’il est d’origine lymphatique. 3. La sensibilité cutanée. Ce sont les sensibilités extéroceptive et nociceptive qui sont pris en compte. Ce bilan sur la sensibilité cutanée se fera en dehors de l’activité visuelle du patient. On va mettre en évidence : Une hyperesthésie. Correspond à une augmentation de la sensiblité. Les gens ne supportent pas lorsqu’on les touche. Une anesthésie. Correspond à une perte de la sensibilité. Une hypoesthésie. Correspond à une diminution de la sensiblité. Une paresthésie. Les gens atteint de dysesthésie ressentent des choses anormales (fourmillements..). 4. Les cicatrices. Une cicatrice est définie par : La localisation. Son aspect. Leur étendu. On mettra en évidence lors de ce bilan les altérations de l’extensibilité, de la mobilité des cicatrices. 5. Mise en évidence de la tonicité musculaire. Dans le bilan visuel on avait la mise en évidence de l’amyotrophie. Lors du bilan palpatoire, on mettra en évidence l’hypo ou l’hypertonie. 6. La douleur. Au niveau du bilan palpatoire, la notion de douleur va être notée à chaque étape de l’examen palpatoire. 7. Les mensurations. Ce sont des mesures périphériques d’un segment corporel. Il existe dans un bilan kinésithérapique trois types de mensurations : Les mensurations de longueur. Les mesures de circonférence pour objectiver le gain du volume musculaire. Les mesures de circonférence pour mettre en évidence les oedèmes. Ces mesures devront être reproductibles. C’est pour cela que l’on prendra toujours des repères osseux. LE BILAN ARTICULAIRE. Les articulations qui sont concernées par ce bilan sont les diarthroses ou les syssarchoses (les plans de glissement). Le bilan articulaire nécessite au préalable un examen du tissu cutané et sous-cutané correspondant à l’articulation intéressées. LE BILAN MUSCULO-TENDINEUX. C’est un bilan portant sur les structures contractiles (le muscle). Ce sera aussi bien un examen passif (étude des structures mécaniques du muscle : élasticité et extensibilité) qu’un examen actif (étude de la force musculaire). LE BILAN FONCTIONNEL. Ce bilan est de loin le plus important. C’est l’étude du comportement moteur de l’individu, face à une situation donnée. Il s’inscrit dans le cadre des activités quotidiennes, lié à la vie de relation familiale, professionnelle, sportive, culturelle et de loisir. C’est à dire qu’ici on va vraiment replacer l’individu dans sa globalité. Prenons comme exemple une pathologie du membre inférieur : Qu’étudie t-on dans le bilan fonctionnel ? Les possibilités de transfert du sujet : est-ce que le sujet arrive à passer de la position de couchée dorsal à la position assise sur le lit (ou autres) ? La marche. La répercussion de cette affection dans les AVQ (activités de la vie quotidienne). Donc le bilan fonctionnel c’est vraiment reprendre l’individu dans sa globalité et le remplacer dans les conditions réelles de sa vie. Le profil psychologique est le suivant : Participation du sujet à sa rééducation. Volonté du sujet. Le projet du patient : Le patient à le droit de contre dire ou accepter les méthodes. Qu’est ce que le patient attend de sa rééducation ? Est il en adéquation avec sa pathologie ? CONCLUSION DES BILANS. Certains bilans vont nous permettre de recueillir des données subjectives (le sujet dit qu’il a mal) et objectives (les oedèmes, les cicatrices…) sur le patient, des mesures qualitatives et quantitatives (donc des informations). Tous cela va déboucher sur un diagnostique kinésithérapique, qui va définir le handicap (le désavantage) du patient, qui est basé sur la CIH (classification internationale du handicap) : Déficit : Entraîne atteinte structurelle algique. Incapacité : Atteinte fonctionnelle, donc incapacité de marcher par exemple. Désavantages : Désavantages par rapport aux autres. Ce diagnostique kinésithérapique va nous permettre d’établir des objectifs de traitement. Parallèlement à ces objectifs, on définira des principes de traitement qui seront liés à la pathologie ou liés au patient. Par exemple on a un patient qui a une fracture d’un segment osseux en phase de non consolidation. Donc un des principes sera de ne pas faire de mobilisation passive durant cette phase (c’est un principe lié à la pathologie). Si on a un patient âgé qui est très fatigable, un des principes va être de respecter la fatigabilité du patient (c’est un principe lié au patient), ou respecter la non douleur car un patient dit qu’il a mal (principe lié au patient). Enfin, on va pouvoir mettre en œuvre des moyens masso-kinésithérapiques, c’est à dire des techniques de rééducation. Le kiné à libre choix de ses techniques. LE BILAN ARTICULAIRE. DEFINITIONS ET GENERALITES. Le bilan articulaire est une évaluation passive et une quantification de la mobilité articulaire. Il se répète tout au long du traitement pour objectiver les résultats. Il se situe après les bilans visuel et palpatoire. 1. Les buts du bilan articulaire. On va situer l’état du patient avant d’entreprendre le traitement. C’est le but du diagnostique articulaire. Etablir un programme de rééducation. Donc de permettre un choix thérapeutique : on choisi les techniques thérapeutiques. Ce bilan va permettre de suivre l’évolution, la progression du patient. Donc mise en évidence de la progression du patient et contrôle de l’efficacité du traitement. Il permettra de noter l’état articulaire en fin de traitement. Ainsi il permettra d’évaluer les techniques que l’on aura mis en œuvre sur le patient. On pourra dire à la fin du traitement si on a permis un gain articulaire où si au contraire il n’y a eut aucun progrès, voire une accentuation de la déformation. 2. L’observation articulaire. Ce bilan articulaire sera précédé d’une observation articulaire dans laquelle on relèvera : L’attitude spontanée de l’articulation. Si on veut être rigoureux, si on voit un flexum de genou on doit dire « je note une attitude en flexum de genou ». Le sujet peut très bien adopter une attitude antalgique, ce qui peut expliquer un flexum. Il suffira de lever l’obstacle douloureux pour que le flexum disparaisse. Donc il ne faut pas parler de malformation. Par contre cela peut être une malformation congénitale. Donc l’articulation peut être fixée ou peut être une attitude. Donc : Attitude en flexion : possibilité de correction. Flessum : impossibilité de correction (fixer). L’influence que peut avoir une articulation sur une articulation adjacente. Par exemple un flexum de hanche va avoir tendance à entraîner une attitude en flexion au niveau du genou. Ce qui veut dire que l’examen des articulations sus et sous-jacentes est très important, en particulier au niveau du membre inférieur. Le volume de l’articulation. L’augmentation de volume va signifier soit œdème des tissus périphériques (tissus moux), soit un épanchement intra-articulaire que l’on appelle une hydarthrose (eau dans l’articulation). On fera le choc rotulien ou signe du glaçon. 3. La palpation articulaire. Que va-t-on palper au niveau d’une articulation ? L’interligne articulaire. Les formations ligamentaires superficielles. Toutes les tubérosités et saillies osseuses, en particulier celles servant aux insertions tendineuses. LES PRINCIPES DU BILAN ARTICULAIRE. Il y a 8 principes : Il est passif. Ce bilan est passif. C’est la force de l’examinateur qui va entraîner la mobilisation articulaire. Ce qui veut dire que l’on doit demander au patient d’accepter le relâchement. Cependant ce principe n’est pas toujours possible. Par exemple, quand le patient a une fracture en phase de non consolidation ou bien quand le patient a mal. A ce moment là, un bilan articulaire ne pourra pas être passif. On dira que le bilan est faussé par la douleur par exemple. Il est analytique. On examine une seule articulation à la fois. On va donc essayer d’éliminer toutes compensations articulaires (on interdit la participation d’autres articulations). On aura une prise distale mobilisatrice et une contre prise proximale qui constituera un contrôle manuel. Par exemple, une main qui mobilise le bras et une qui bloque l’omoplate afin de mobiliser la gléno-humérale. Donc il ne faut pas interposer d’autres articulations entre prise et contre prise. Il est chiffré. Chiffré de deux façons : Par des mesures centimétriques (mètre ruban) : Cette mesure centimétrique sera surtout destinée aux mesures de la mobilité rachidienne. On peut cependant pour objectiver une flexion de genou, mesurer la distance talon/fesse ; ou la flexion tête en mesurant la distance menton/sternum. Le mètre ruban servira aussi pour la mensuration d’un membre ou d’un segment de membre. Par la goniométrie : Ici notre mesure se fera en degré d’angle. Cette goniométrie consiste à mesurer la situation d’un segment corporel par rapport à un autre séparé du premier par l’articulation à étudier ou bien par rapport à un élément de référence tel que la verticale. La goniométrie sert donc à quantifier une angulation articulaire. Les résultats seront reportés sur une fiche bilan. Il est comparatif. Comparatif avec le côté sain ou avec des valeurs habituelles de mobilité qui sont des valeurs physiologiques. Il est référencé. Il faut absolument que les mesures soient effectuées et côtés à partir d’une position de référence que l’on appelle souvent le zéro anatomique. Cette position de référence sera définie pour chaque articulation. Le bilan articulaire suivra les axes physiologiques et les plans de référence des mouvements. Il est ordonné. Les mesures sont retranscrites dans un ordre précis, décrit par MERLE D’AUBIGNE, de façon à ce qu’elles puissent être relues par n’importe qu’elle examinateur. FLEXION/EXTENSION. ABDUCTION/ADDUCTION. ROTATION EXT/ROTATION INT. Prenons quelques exemples : Pour une hanche, on peut avoir : 100 / 10 / 45 / 30 / 20 / 15. Pour un coude : 90 / 0 (l’extension d’un coude est de 0°). 90 / -10 (-10 signifie que le sujet à –10° de flexion permanente. Donc flexum de +10°). Dans ce cas là, on dit que l’on a 90° de flexion mais il n’y a que 80° de mobilité. 90 / +10 (+10 signifie que le sujet a un récurvatum). Il est non douloureux. Sinon, on dira que ce bilan articulaire est faussé par la douleur. Ce qui veut dire que pour réaliser ce bilan articulaire il faut remplir toutes les conditions de la mobilisation passive qui sont : Connaître le patient. Solliciter la participation du patient (son relâchement). Rechercher l’indolence. Installer correctement le patient afin de minimiser les compensations. Utiliser des techniques préparatoires (passives ou actives). Utiliser prise et contre prise. Mettre en tension les structures progressivement. Ne pas interposer d’autres articulation. Il est reproductible. Le bilan articulaire doit être reproductible de façon à pouvoir évaluer la progression du traitement. Ce qui veut dire qu’il va falloir prendre les mêmes repères osseux, les mêmes axes et les mêmes conditions d’examen. Donc le bilan articulaire doit être rigoureux. RAPPEL DES CAUSES DE LIMITATION D’AMPLITUDE ARTICULAIRE. 1. Les causes pathologiques. Les lésions osseuses (ex : arthrose). Les rétractions capsulaires. Des raideurs ligamentaires. Adhérences entre les différents plans de glissements. Limitations d’origine musculaire. On aura un muscle qui sera hypoextensible. Cette hypoextensibilité pourra aller jusqu’à la rétraction. Cela touche les muscles polyarticulaires. Les atteintes cutanées (cicatrices à distance…). La douleur, qui est souvent la première cause de limitation d’amplitude articulaire. 2. Les facteurs physiologiques de la limitation articulaire. Rencontre des masses musculaires. Tension des muscles antagonistes (l’inverse est agoniste). Par exemple le triceps limite l’acte de flexion du biceps. Cette tension des muscles antagonistes est liée aux propriétés mécaniques du tissu musculaire : Extensibilité. Elasticité. La capsule articulaire. Elle va limiter le mouvement par la tension des fibres situées à l’opposé de ce mouvement. La tension des ligaments. Ils sont très peu extensibles, ils vont donc stopper les mouvements. La butée osseuse. Elle n’existe pas forcément pour toutes les articulations. L’exemple est la pointe de l’olécrane limitant l’extension du coude. 3. Les limitations symétriques. Par exemple pour une hanche, la flexion et l’extension seront tous les deux limités. Ces limitations symétriques sont généralement dues à une pathologie osseuse et cartilagineuse ou dégénérative. Par exemple pour une coxarthrose, on a une flexion totale qui est limitée et on a une extension de hanche qui est également limitée car nous avons un flexum de hanche. Ces limitations symétriques peuvent être dues également à des rétractions importantes de la capsule et par voie de conséquence des ligaments. Il existe ici comme pathologie la capsulite rétractile (au niveau de l’épaule). Ces rétractions symétriques se voient également dans le cas d’hydarthrose importante (épnachement intra-articulaire). Dans ces cas là, la capsule articulaire va être gonflée. Donc les récepteurs capsulaires vont déclencher une contraction réflexe qui est aussi un mécanisme de défense de l’articulation, ce qui va limiter symétriquement l’articulation. 4. Les limitations non symétriques. Un des secteurs articulaires ne sera pas perturbé. L’exemple type est représenté par les atteintes tendineuses, qui vont donner une limitation non symétrique. Par exemple une personne a une tendinite des radiaux, ce qui engendre une douleur assez importante au niveau du poignet. Le bilan articulaire est passif. Donc le kiné mobilise le poignet en commençant par aller en extension. Celle ci va être normale, ne générant aucune douleur. Par contre, la flexion qui va suivre va être très rapidement limitée par la douleur car les radiaux qui sont des extenseurs du poignet vont être étirés. Donc limitation non symétrique. Les pathologies dites syndrome canalaire, vont entraîner une limitation non symétrique. Par exemple le syndrome du canal carpien qui est une compression du nerf médian au niveau du poignet. Ici une flexion passive du poignet ne génère pas de douleur mais une extension passive oui. Les pathologies ligamentaires. Les souffrances musculaires. Si on fait faire un mouvement qui étire un muscle contracté ou va avoir une limitation douloureuse. LES TECHNIQUES DU BILAN ARTICULAIRE. 1. Règles générales. Les règles générales du bilan articulaire sont les suivantes : Le sujet doit être en position de référence. Les repères, cutanés ou osseux, seront pris en position de départ, puis en position d’arrivé. Ceci après que l’on est pratiqué deux ou trois mobilisations. Il faut éviter les compensations : On cible une articulation. 2. Les différentes articulations. La hanche. La flexion. Le sujet en décubitus dorsal ou controlatéral. L’axe de mobilisation passe par le grand trochanter. Deux techniques pour placer la branche fixe: Soit en direction de l’EIAS. Soit en direction de la ligne axillaire moyenne. La mesure se fera toujours genou fléchi afin de supprimer l’IFP des ischio-jambiers. Si le genou est tendu on va alors réaliser un test d’extensibilité des ischio. L’extension. Sujet en décubitus controlatéral. Branche fixe (deux techniques, idem que pour la flexion). On recherche l’extension de hanche genou tendu afin de supprimer l’IFP du droit antérieur. Abduction/Adduction et Rotations : Voir polycop. Le genou. Flexion/Extension : Voir polycop. Rotations. Se recherche genou fléchi ceci afin de déverrouiller le genou. En pratique elle s’apprécie mais on peut aussi la mesurer (voir polycop). La cheville. Flexion dorsale. Elle se fait toujours genou fléchi pour éviter l’IFP des jumeaux. Flexion plantaire : Voir polycop. Le pied. En pratique on apprécie la mobilisation des articulations mais on peut aussi mesurer les mouvements. L’Abduction/ Adduction. On les mesure autour de l’axe vertical passant par le milieu du talon. La branche mobile suit le 2ème métatarsien. Pronation/Supination. Axe antéro-postérieur passant par le 2ème métatarsien. On utilise généralement un plateau de FREEMAN (planche à bascule). Amplitude totale (20°). Varus/Valgus. On apprécie l’obliquité du tendon d’Achille par rapport à l’horizontale. L’épaule. Articulation difficile à mesurer à cause de la mobilité de la scapula. Bien équilibrer le sujet avant le bilan. Vérifier la symétrie des omoplates. La contre prise se fait soit avec une pince omo-claviculaire, soit en saisissant l’angle inférieur de la scapula. Il faut surveiller le moment où la scapula va participer au mouvement. C’est à ce moment là que l’on fait la mesure. L’abduction. On prend un plan strictement frontal, en sachant que ce n’est pas le plan physiologique. Axe au dessous de l’acromion. Branche fixe sur le bord axillaire de l’omoplate. Branche mobile en direction de l’olécrane. La prono-supination. Cette dernière peut s’apprécier ou se mesurer. Position de départ : coude coller au corps, fléchi à 90°, pouce au zénith. On apprécie la prono-supination en demandant au sujet de tenir dans sa main un bâton, une règle ou un stylo. On l’apprécie par 1/3. On peut la mesurer : Axe: 3ème métacarpien. Branche fixe : Verticale. Branche mobile : suit le plan de la main.