EXAMEN NEUROLOGIQUE

EXAMEN NEUROLOGIQUE Examen de l'état mental et de la parole Noter l'habillement du sujet, son apparence soignée ou non, son hygiène personnelle, l'expression de son visage, ses manières et son humeur, sa façon de parler et son état d'attention ou de conscience. Tester sa mémoire, ses capacités intellectuelles et son jugement. Mini-mental test de Folstein Examen du système sensitif L'interrogatoire doit faire préciser le mode d'installation, l'ancienneté, la topographie, la nature et les facteurs déclenchant des troubles sensitifs. Nature des troubles sensitifs Douleurs radiculaires Leur trajet correspond au territoire de la racine concernée. On retrouve fréquemment des circonstances de déclenchement ou d'exacerbation. Névralgie La douleur siège sur le trajet d'un tronc nerveux. Hyperpathie La souffrance se localise dans une zone plus étendue que la zone stimulée, elle est plus prolongée que la stimulation et est parfois déclenchée par des stimuli indolores. Hyperesthésie La douleur est provoquée par un simple effleurement du segment douloureux. Paresthésies Ce sont des sensations anormales de survenue spontanée (peau cartonnée, fourmillement, picotement,...) Dysesthésies Même type de sensations que précédemment mais déclenchées par attouchement ou frottement de la zone intéressée. Hypo- ou anesthésie Tester les grandes voies sensitives: Proprioceptive: Les notions de position et de mouvement : on les étudie de préférence aux extrémités des membres. On fait fermer les yeux au malade, on lui mobilise un doigt ou un orteil et on lui demande dans quelle position le segment de membre a été placé, ou de signaler le déplacement dès qu'il le perçoit ou d'en indiquer la direction. Un signe principal de l'atteinte de la sensibilité lemniscale est l'ataxie dont la caractéristique majeure est qu'elle apparaît ou s'aggrave à l'occlusion des yeux ; elle se traduit par une difficulté à maintenir la station debout, pieds joints ; à l'occlusion des yeux, le sujet vacille et éventuellement tombe (signe de Romberg). La pallesthésie : elle s'explore à l'aide d'un diapason placé sur une surface osseuse. On maintient le diapason sur la région explorée jusqu'à ce que le malade (yeux fermés) ne ressente plus la vibration, puis on s'assure que la vibration est encore perceptible par l'examinateur. La stéréognosie : le malade, les yeux fermés, doit reconnaître un objet qu'on lui place dans sa main. Thermo-algique La sensibilité à la douleur est explorée avec une épingle : on pique légèrement la peau du sujet et on lui demande ce qu'il ressent La sensibilité thermique est étudiée à l'aide de tubes contenant de l'eau chaude (environ 40 à 45°C) ou froide (de 5 à 15°C) que l'on fait passer sur la peau du sujet. Epicritique Elle est explorée avec un coton, ou à la rigueur avec le doigt. Le malade, les yeux fermés, doit : percevoir et localiser précisément un stimulus tactile léger (attouchement de la peau ou des poils) différencier deux stimuli tactiles voisins identifier un chiffre ou une lettre que l'on trace au doigt sur sa peau (graphesthésie) Examen du système moteur Il se scinde en deux grandes parties : tester la motricité tester les grandes voies motrices pyramidales et extrapyramidales L'interrogatoire On recherchera : l'existence d'une atrophie musculaire l'existence d'une diminution de la force musculaire l'existence d'une anomalie des gestes fins ou de la coordination motrice l'existence de troubles du tonus l'existence de troubles des réflexes La motricité On recherchera une anomalie de la trophicité musculaire à l'inspection et éventuellement en réalisant des mensurations comparatives. La force musculaire est étudiée : d'abord de façon globale en étudiant la démarche, la station debout du sujet. Les membres supérieurs sont analysés en demandant au sujet d'étendre les bras en avant dans la position du serment. Les membres inférieurs sont étudiés en demandant au sujet de s'étendre sur le dos et de garder les cuisses et les jambes demi-fléchies au-dessus du plan du lit ; ensuite de façon semi-analytique en étudiant la force des mouvements élémentaires au niveau des articulations ; l'exploration analytique (muscle par muscle) n'est utile qu'en cas d'atteinte nerveuse périphérique. Dans ces cas, la force musculaire sera cotée de 0 à 5 et un bilan topographique sera établi afin de suivre l'évolution du déficit. Cotation du déficit moteur 0 Aucune contraction musculaire n'est détectée 1 Frémissement à peine décelable ou ébauche de contraction 2 Mouvement actif d'une partie du corps en éliminant la pesanteur 3 Mouvement actif contre la pesanteur 4 Mouvement actif contre la pesanteur et une certaine résistance 5 Mouvement contre une résistance complète sans fatigue évidente. Ceci est la force musculaire normale. Les gestes fins s'apprécient en demandant au sujet de pianoter le plus vite possible, de battre la mesure avec le pied. La coordination motrice est étudiée en demandant au sujet de réaliser des gestes finalisés ou alternatifs : talon-genou, doigt-nez ou "faire les marionnettes". L'examen du tonus doit se faire de manière comparative d'un hémicorps à l'autre. Il se fait d'abord à l'inspection en appréciant le balancement des bras lors de la marche, la rapidité des gestes déliés, l'attitude lors de la station debout. Le tonus de repos est apprécié par la mobilisation passive des segments du corps les uns par rapport aux autres et en appréciant la résistance à des mobilisations d'amplitude et de rapidité variées. Tester la voie pyramidale Le syndrome pyramidal associe des difficultés de la commande volontaire et une hypertonie spastique. On note également des anomalies des réflexes ostéo-tendineux et cutanés. Les difficultés de la commande volontaire peuvent entraîner une impossibilité totale de toute mobilisation ; les gestes sont malhabiles et les mouvements fins des extrémités sont impossibles. A cela s'associent des syncinésies de coordination qui sont des contractions musculaires accompagnant la contraction volontaire en la perturbant. Ces troubles prédominent aux extrémités distales, au niveau de la face (surtout dans le territoire du nerf facial inférieur) et aux muscles raccourcisseurs des membres inférieurs. L'hypertonie spastique apparaît après un certain temps d'évolution de l'atteinte pyramidale (en cas d'installation brusque du déficit pyramidal, on observe initialement une hypotonie flasque). Lors de la mobilisation passive, elle se manifeste par une contraction réflexe du muscle étiré qui s'oppose à l'étirement ; elle n'apparaît qu'à partir d'un certain angle, en partant de la position du raccourcissement musculaire maximal, puis elle augmente avec la vitesse et l'étirement ; au relâchement du membre, celui-ci reprend sa position initiale. Elle prédomine, aux membres inférieurs, sur les muscles à action antigravitaire (quadriceps, triceps et fléchisseurs des orteils), et, aux membres supérieurs, sur les muscles fléchisseurs de l'avant-bras, de la main et des doigts. Les troubles des réflexes se manifestent par une exagération des réflexes ostéo-tendineux : vivacité anormale de la réponse réflexe, sa diffusion à d'autres groupes musculaires, son caractère parfois polycinétique (la réponse est faite de plusieurs contractions successives). Le clonus est une série de contractions qui se produisent de façon rythmée lors de l'étirement d'un muscle spastique et qui se maintiennent tant que l'étirement est conservé. Il est surtout observé au niveau de la cheville par étirement du triceps sural et à la rotule par étirement du quadriceps. On note également l'anomalie du réflexe cutané plantaire qui se traduit par l'extension lente et majestueuse du gros orteil (signe de Babinski, signe pathognomonique d'une lésion pyramidale). Le signe d'Hoffman se traduit par une flexion des doigts et du pouce suite au relâchement brusque d'une flexion forcée de l'index. Le signe de Rossolimo est une flexion des orteils en réponse à la percussion de la face plantaire de leur deuxième phalange. Le réflexe de défense se manifeste par un triple retrait suite à une stimulation douloureuse du dos du pied : le gros orteil s'étend, la dorsiflexion du pied est suivie d'une flexion de la jambe sur la cuisse puis de la cuisse sur le tronc, alors que le membre inférieur controlatéral se raidit en extension. En cas d'atteinte pyramidale discrète, plusieurs épreuves cliniques peuvent être utilisées : Au niveau de la face signe du peaucier du cou : absence de saillie musculaire au cou lors de la fermeture grimaçante de la bouche signe de Souques : persistance de la visibilité des cils à la fermeture des paupières Au niveau des membres supérieurs manœuvre de Barré : sujet debout, bras tendus en avant à l'horizontale : chute progressive des doigts, du poignet puis du bras mouvements fins et déliés des doigts Au niveau des membres inférieurs manœuvre de Barré : sujet en décubitus ventral, jambes fléchies à angle droit sur les cuisses : du côté atteint, la jambe tombe lentement manœuvre de Mingazzini : sujet en décubitus dorsal, cuisses fléchies à angle droit sur le bassin : du côté atteint, la jambe tombe lentement Tester la voie extrapyramidale (syndrome parkinsonien) L'atteinte de la voie extrapyramidale se traduit par des troubles à l'initiation du mouvement et/ou des mouvements anormaux. Le syndrome parkinsonien se caractérise par trois signes cliniques : la rigidité ou hypertonie extrapyramidale : elle est mise en évidence par la mobilisation passive des segments de membres, elle donne l'impression, soit de fléchir "un tuyau de plomb", soit de forcer les crans successifs d'un "roue dentée". A la fin de la mobilisation passive, les muscles conservent l'attitude imposée. Elle est responsable de l'attitude du malade : légère flexion des genoux, demi-flexion des membres supérieurs, tendance à la flexion générale du rachis et notamment de la tête. le tremblement : il s'agit d'un tremblement de repos qui disparaît lors des mouvements volontaires et pendant le sommeil mais qui s'exagère lors des émotions. Il est rapide, d'amplitude régulière (mouvement d'émiettement de la main) et prédomine aux extrémités, il peut toucher le menton mais épargne le chef. l'akinésie : elle se définit comme l'absence de motilité volontaire ; le geste est rare, la mimique faciale absente, le clignement palpébral est rare, le visage est figé. Au niveau des membres, il y a une perte de balancement des bras à la marche, une disparition des mouvements spontanés, de la gesticulation expressive. Les mouvements volontaires sont également perturbés : retard à l'initiation, impossibilité d'exécuter des mouvements alternatifs rapides (marionnettes, pianoter, …) Les mouvements anormaux ont en commun leur caractère involontaire. Ils réunissent : les tremblements le mouvement choréique se caractérise par la survenue de mouvements involontaires, rapides, irréguliers et de grande amplitude. Ils prédominent à la racine des membres, au niveau du tronc et du chef. Ils sont aggravés par les émotions et les mouvements volontaires. le mouvement athétosique est un mouvement lent, ondulatoire touchant les extrémités des membres supérieurs les myoclonies sont des contractions brèves, involontaires, avec ou sans déplacement ; elles touchent un segment du muscle ou un groupe de muscle l'hémiballisme se caractérise par des mouvements rapides et irréguliers, mais souvent répétitifs ; il prédomine à la racine des membres l'astérixis correspond à des chutes brèves du tonus des extrémités lors du maintien d'une position segmentaire. Examen des réflexes Les réflexes ostéo-tendineux Les réflexes d'origine cutanée 1. Le réflexe cutané plantaire : L4-L5-S1-S2 Il doit être recherché sur un sujet en décubitus dorsal. Avec un objet modérément pointu, on gratte la face externe de la plante des pieds, depuis le talon jusqu'à la partie antérieure de la plante des pieds qu'on traverse vers le dedans. La réponse normale est une flexion du gros orteil accompagnant celle des autres orteils. Une extension rapide du gros orteil associée à un mouvement vif d'évitement du pied, de la cheville et du genou est le témoin d'un réflexe d'évitement. La manœuvre doit alors être répétée. 2. Les réflexes cutanés abdominaux : D8 à D10 au-dessus de l'ombilic, D10 à D12 au-dessous de l'ombilic Ils sont étudiés en stimulant la paroi abdominale à l'aide d'une pointe mousse suivant une direction horizontale de dehors en dedans. La réponse normale est une contraction limitée de la paroi sous-jacente avec déviation de l'ombilic vers le côté stimulé. 3. Le réflexe crémastérien : L1-L2 Il est obtenu par stimulation de la face interne de la cuisse à l'aide d'une pointe mousse. La réponse normale consiste en une rétraction du testicule homolatéral. 4. Le réflexe anal : S4-S5 5. Le réflexe naso-palpébral : nerf trijumeau et nerf facial L'examinateur percute la racine du nez et obtient normalement une fermeture bilatérale des paupières. Examen des grandes paires nerveuses crâniennes Rechercher les signes méningés A l'interrogatoire, on recherchera : des céphalées intenses, des vomissements, un syndrome infectieux. A l'inspection, on cherchera une raideur méningée responsable de la position du malade qui est couché sur le côté, en chien de fusil, le dos tourné à la lumière (photophobie), les jambes à demi-fléchies. La raideur de la nuque se recherche par : Signe de la nuque de Brudzinski : le sujet étant couché, on place les mains derrière sa tête et on fléchit le cou en avant. On note une raideur ou de la douleur. En réaction à cette manoeuvre, on observera également la flexion des hanches et des genoux du sujet. Signe de Kernig : fléchir une jambe du sujet à la hanche et au genou, puis redresser le genou et noter une résistance ou de la douleur. Rechercher les signes vestibulaires Le grand signe à chercher est le vertige. Il est défini comme la sensation de déplacement des objets par rapport à l'individu. Typiquement, le sensation est giratoire dans le sens vertical ou horizontal. Le patient peut aussi signaler des impressions d'ondulations du sol, du siège sur lequel il est assis ou de "roulis et tangage". Le vertige s'associe souvent avec des nausées ou des vomissements. Il est nécessaire de différencier le vertige d'une impression vertigineuse (sensation de la tête qui tourne). A l'examen clinique on retrouvera : à la station debout : le sujet, yeux fermés, dévie et tombe toujours du même côté. En position assise, on demande au sujet de maintenir ses index en face de ceux de l'examinateur, yeux ouverts puis yeux fermés : à l'occlusion des yeux, le sujet dévie dans le même sens ; à la marche, on demande au sujet de suivre une ligne droite, yeux ouverts puis yeux fermés : le sujet dévie. On lui demande ensuite de faire alternativement un pas en avant et un pas en arrière, yeux fermés : il dévie toujours dans le même sens et réalise ainsi la "marche en étoile" la déviation des yeux provoque un nystagmus : mouvements rythmiques alternés dont la secousse rapide définit la direction. Le nystagmus bat du côté opposé à la lésion. Le vertige et le nystagmus peuvent être reproduit par injection d'eau froide ou chaude dans les oreilles. Rechercher les signes cérébelleux Le syndrome cérébelleux se traduit par : une hypotonie cérébelleuse qui donne lieu à une augmentation de la passivité (exagération du ballant de la main, du ballant des bras à la rotation du tronc). Elle est également responsable des oscillations pendulaires observées lors de la recherche du réflexe rotulien, de l'abolition des réflexes de posture. des troubles de l'équilibre à la station debout avec des oscillations brusques et irrégulières en tout sens, avec une mauvaise résistance aux poussées. Ces troubles ne sont pas aggravés par l'occlusion des yeux (pas de signe de Romberg). A la marche, le pas et la direction sont irréguliers, avec des déviations d'un côté et de l'autre (marche festonnante) ; il existe un élargissement du polygone de sustentation (les bras s'écartent du corps et les membres inférieurs se portent en dehors) ; l'arrêt brusque de la marche est responsable d'oscillations, le demi-tour s'effectue en plusieurs pas sur place. une asynergie cérébelleuse : un certain nombre de réactions posturales qui accompagnent habituellement les gestes volontaires sont perdues (par exemple, les genoux ne fléchissent pas quand le sujet se penche en avant ou les talons ne décollent pas du sol quand il s'accroupit) une dysmétrie cérébelleuse qui se traduit à la fois par une hypermétrie (le geste dépasse le but) et un crochetage (la correction de l'hypermétrie est excessive). Elle est mise en évidence par les manœuvres "doigt-nez" et "talon-genou" une adiadococinésie qui est une incapacité à effectuer des gestes alternatifs rapides : faire les marionnettes, battre le sol avec le talon d'abord lentement puis de plus en plus rapidement. une dyschronométrie qui est un retard anormal à la mise en route d'une activité mais aussi une prolongation excessive d'une action en cours.