La kinésithérapie respiratoire consiste en des manœuvres mécaniques externes, telles que la percussion thoracique, le drainage postural, la vibration, et l'accélération du flux, l'objectif étant d'augmenter la mobilisation et l'élimination des sécrétions des voies respiratoires. Cette procédure est indiquée chez le patient dont la toux est insuffisante ou inefficace pour éliminer les sécrétions épaisses, tenaces, abondantes ou cloisonnées . Les exemples comprennent les patients qui ont
Une bronchectasie
BPCO (maladie pulmonaire obstructive chronique), dans certaines situations cliniques
Une mucoviscidose
Des troubles neuromusculaires
Pneumonies dans les régions pulmonaires déclives
Malgré un nombre relativement faible d'essais cliniques de grande qualité offrant un solide soutien fondé sur des données probantes, la kinésithérapie respiratoire demeure un élément important des soins dans la mucoviscidose.
Contre-indications
Procédure
La kinésithérapie respiratoire peut être faite par un kinésithérapeute, bien que les techniques soient souvent apprises aux membres de la famille des patients dans certains cas.
La plus fréquente des procédures utilisées est
Dans le drainage postural et la percussion thoracique, le patient est tourné sur un côté pour faciliter le drainage des sécrétions d'un lobe ou d'un segment spécifique tandis que le kinésithérapeute fait des percussions thoraciques manuellement pour dégager et mobiliser les sécrétions accumulées qui peuvent alors être expectorées ou drainées. La procédure est assez désagréable et fatigante pour le patient. L'alternative aux percussions thoraciques à la main comprend essentiellement la technique de l'accélération des flux expiratoires.
Il existe d'autres méthodes de libération des voies respiratoires dont certains types de respiration contrôlée, des dispositifs de pression expiratoire positive pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires et des dispositifs d'oscillation des voies respiratoires à fréquence ultra-basse pour mobiliser les crachats. Les méthodes de dégagement des voies respiratoires sont comparables et les méthodes doivent être choisies en fonction des besoins et des préférences de chaque patient.
La kinésithérapie respiratoire peut être faite par un kinésithérapeute, bien que les techniques soient souvent apprises aux membres de la famille des patients dans certains cas.
La plus fréquente des procédures utilisées est
Dans le drainage postural et la percussion thoracique, le patient est tourné sur un côté pour faciliter le drainage des sécrétions d'un lobe ou d'un segment spécifique tandis que le kinésithérapeute fait des percussions thoraciques manuellement pour dégager et mobiliser les sécrétions accumulées qui peuvent alors être expectorées ou drainées. La procédure est assez désagréable et fatigante pour le patient. L'alternative aux percussions thoraciques à la main comprend essentiellement la technique de l'accélération des flux expiratoires.
Il existe d'autres méthodes de libération des voies respiratoires dont certains types de respiration contrôlée, des dispositifs de pression expiratoire positive pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires et des dispositifs d'oscillation des voies respiratoires à fréquence ultra-basse pour mobiliser les crachats. Les méthodes de dégagement des voies respiratoires sont comparables et les méthodes doivent être choisies en fonction des besoins et des préférences de chaque patient.
Complications
Les complications sont rares mais comprennent l'hypoxie positionnelle et l'inhalation des sécrétions libérées par d'autres régions pulmonaires.
La
bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires
inférieures, touchant le nourrisson de < 24 mois et caractérisée
par une détresse respiratoire, des crépitements. Le diagnostic est évoqué par
l'anamnèse, dont la survenue lors d'une épidémie connue ; la cause principale,
le virus respiratoire syncytial, peut être identifiée par un test rapide. Le
traitement est un traitement de support par oxygène et hydratation. Le
pronostic est généralement excellent, mais certains patients développent une
apnée ou une défaillance respiratoire.
La
bronchiolite se produit souvent par épidémie et principalement chez l'enfant
de < 24 mois, avec un pic de fréquence entre 2 mois et < 6 mois
d'âge. L'incidence annuelle pendant la première année de vie est de près de 11
cas/100 enfants. Dans l'hémisphère nord tempéré, la plupart des cas se
produisent entre novembre et avril, avec une incidence maximale en janvier et
février.
Étiologie
La plupart des cas de bronchiolite
sont provoqués par
·
Virus respiratoire syncytial (VRS)
·
Rhinovirus
Les virus influenza A et
B, para-influenza de type 1 et 2, métapneumovirus humains et adénovirus et pneumonie à Mycoplasma sont
moins fréquemment en cause.
Physiopathologie
Le virus se propage des voies
respiratoires supérieures vers les bronches de moyen et petit calibres et les
bronchioles, entraînant une nécrose épithéliale et déclenchant une réponse
inflammatoire. L'œdème et l'exsudat entraînent une obstruction, plus prononcée
à l'expiration et aboutissent à une rétention d'air dans les alvéoles.
L'obstruction complète et l'absorption de l'air piégé peuvent entraîner de
multiples zones d'atélectasie, qui peut être aggravée par la respiration de
concentrations d'oxygène inspiré élevées.
Symptomatologie
Habituellement, le nourrisson
atteint présente des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures
avec détresse respiratoire progressive, caractérisée par une tachypnée, un
tirage intercostal et une toux sèche. Le jeune nourrisson (< 2 mois) et le
nourrisson prématuré peuvent présenter initialement des épisodes récidivants
d'apnée, suivis d'une résolution de l'apnée et de l'apparition d'une
symptomatologie de bronchiolite plus caractéristique en 24 à 48 heures. Les
signes de détresse respiratoire peuvent comprendre une cyanose périorale, des
signes de lutte importants et un wheezing audible. La fièvre est habituelle
mais pas toujours présente. Le nourrisson semble initialement être en bonne
santé et ne présenter aucune souffrance, malgré une tachypnée et des signes de
lutte, mais peut devenir de plus en plus léthargique lorsque l'infection évolue.
L'hypoxémie est la règle chez les nourrissons les plus gravement atteints.
Une déshydratation peut
s'installer du fait des vomissements et de l'anorexie. La fatigue aidant, la
respiration peut devenir de plus en plus superficielle et inefficace, aboutissant
à une acidose respiratoire. L'auscultation retrouve un wheezing, un allongement
du temps expiratoire et souvent de fins crépitants. Nombre d'enfants présentent
simultanément une otite moyenne aiguë.
Diagnostic
·
Bilan clinique
·
Oxymétrie pulsée
·
Radiographie pulmonaire pour les cas plus graves
·
La recherche de l'Ag du virus respiratoire syncytial (RSV) par lavage nasal
ou aspiration nasale est effectuée pour les sujets gravement atteints
Le diagnostic de bronchiolite est évoqué par
l'anamnèse, l'examen clinique et la survenue de la maladie dans un contexte
épidémique. Une aggravation de l'asthme peut entraîner des symptômes
identiques à ceux de la bronchiolite, elle est favorisée par une infection
virale respiratoire et elle est plus fréquente chez l'enfant de > 18 mois,
notamment en cas d'antécédents de wheezing et de terrain asthmatique familial.
Un reflux gastrique avec inhalation du contenu gastrique peut également
entraîner un tableau clinique similaire à celui de la bronchiolite; des
épisodes multiples chez un nourrisson peuvent être des indices de ce
diagnostic. L'inhalation d'un corps étranger entraîne parfois un wheezing et
doit être évoquée si le début est brutal et n'est pas associé à des signes
d'infection des voies respiratoires supérieures. Une insuffisance cardiaque
associée à un shunt gauche-droit se manifestant à l'âge de 2 à 3 mois peut
également être confondue avec la bronchiolite.
Le nourrisson suspect de
bronchiolite doit avoir une oxymétrie pulsée afin d'évaluer son oxygénation.
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour les cas bénins avec des taux
d'oxygène normaux, mais en cas d'hypoxémie et de détresse respiratoire aiguë,
une rx thorax étaye le diagnostic et montre généralement des poumons distendus,
une dépression diaphragmatique et une accentuation des images hilaires. Des
infiltrats dus à une atélectasie et/ou à une pneumonie à virus respiratoire
syncytial peuvent être présents; la pneumonie à virus respiratoire syncytial
(VRS) est relativement fréquente chez le nourrisson atteint de bronchiolite à
virus respiratoire syncytial.
Des tests rapides à la recherche des Ag du virus
respiratoire syncytial (VRS), effectués sur un prélèvement par lavage nasal ou
aspiration nasale, permettent le diagnostic mais ne sont pas toujours
nécessaires; il peut être réservé aux patients souffrant d'une maladie assez
grave pour nécessiter une hospitalisation parce qu'il peuvent guider
l'isolement et les décisions d'attribution du lit. Les autres examens de
laboratoire ne sont pas spécifiques et ne sont pas indiqués en routine; environ
2/3 des enfants ont une numération des globules blancs allant de 10 000 à 15
000/mcL (10 à 15 × 109/L). La plupart ont 50 à 75% de lymphocytes.
Pronostic
Le pronostic est excellent. La plupart des enfants
guérissent en 3 à 5 jours sans séquelles, bien que le wheezing et la toux
puissent continuer pendant 2 à 4 semaines. La mortalité est < 0,1%
lorsque les soins médicaux sont adéquats. Une incidence accrue d'asthme est
suspectée chez les enfants qui ont eu une bronchiolite au cours de la petite
enfance, mais cette association est controversée parce que les enfants qui
développent plus tard un asthme peuvent être plus sévèrement affectés par le
virus respiratoire syncytial et donc plus susceptibles de consulter un médecin.
L'incidence semble diminuer avec l'âge.
Traitement
·
Traitement de support
·
Supplémentation en oxygène selon les besoins
·
Hydratation IV selon les besoins
Le traitement de la bronchiolite
est un traitement de support et la plupart des enfants peuvent retourner à leur
domicile avec de simples mesures d'hydratation et de confort.
Les indications de l'hospitalisation comprennent
une détresse respiratoire d'évolution rapide, un aspect toxique (p. ex.,
cyanose, léthargie, fatigue), des antécédents d'apnée, une hypoxémie et une
prise de liquide insuffisante. L'enfant porteur d'anomalies sous-jacentes,
telles qu'une cardiopathie, un déficit immunitaire ou une dysplasie
bronchopulmonaire , qui l'expose à un risque accru de maladie
grave ou compliquée, doit également être considéré comme un candidat à une
éventuelle hospitalisation.
Chez l'enfant hospitalisé, une oxygénothérapie à 30 à
40% d'oxygène apportés par canule nasale, sous tente ou masque facial est
habituellement suffisante pour maintenir la saturation en oxygène > 90%.
L'intubation
endotrachéale est indiquée en cas d'apnée grave et récidivante,
d'hypoxémie réfractaire à l'oxygénothérapie ou d'hypercapnie (rétention de CO2)
ou encore si l'enfant ne peut éliminer ses sécrétions bronchiques. Le
traitement par canule nasale à haut débit et/ou le traitement par ventilation
en pression positive continue , sont souvent utilisés pour
éviter l'intubation chez les patients à risque d'insuffisance respiratoire.
L'hydratation est maintenue par
l'apport fréquent de petites quantités de liquides par voie orale. Chez
l'enfant plus gravement atteint, l'apport liquidien doit se faire initialement
en IV et l'importance de l'hydratation doit être contrôlée par la diurèse et la
densité spécifique du prélèvement urinaire ainsi que par l'ionogramme.
Certaines études montrent que les
corticostéroïdes systémiques peuvent être utiles lorsqu'ils sont administrés
très tôt au cours de la maladie chez l'enfant atteint de pathologies sensibles
aux corticostéroïdes (p. ex., dysplasie bronchopulmonaire, asthme), mais il n'y
a pas de bénéfices de ces médicaments chez les nourrissons précédemment en
bonne santé.
Il faut s'abstenir de prescrire
des antibiotiques, à moins d'une infection bactérienne secondaire (une séquelle
rare).
Les bronchodilatateurs ne sont pas
systématiquement efficaces, mais un nombre substantiel d'enfants peut y
répondre par une amélioration à court terme. Ceci est particulièrement vrai
chez le nourrisson qui a des antécédents de wheezing. Les séjours à l'hôpital
ne sont probablement pas plus courts.
La ribavirine, un médicament
antiviral actif in vitro contre le virus respiratoire syncytial (RSV), la
grippe et la rougeole, n'est probablement pas efficace en clinique et n'est
plus recommandée, sauf chez les enfants immunodéprimés qui ont des infections
grave à virus syncytial respiratoire; elle est aussi potentiellement toxique
pour le personnel hospitalier. Les Ig anti-virus respiratoire syncytial (VRS)
ont été utilisées, mais sont inefficaces.
La prévention de l'infection à virus respiratoire
syncytial par immunoprophylaxie passive avec des Ac monoclonaux contre le virus
respiratoire syncytial (palivizumab) diminue la fréquence d'hospitalisation
mais est coûteuse et est indiquée principalement chez le nourrisson à haut
risque ( pour les indications et la posologie).
Les complications sont rares mais comprennent l'hypoxie positionnelle et l'inhalation des sécrétions libérées par d'autres régions pulmonaires.
La
bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires
inférieures, touchant le nourrisson de < 24 mois et caractérisée
par une détresse respiratoire, des crépitements. Le diagnostic est évoqué par
l'anamnèse, dont la survenue lors d'une épidémie connue ; la cause principale,
le virus respiratoire syncytial, peut être identifiée par un test rapide. Le
traitement est un traitement de support par oxygène et hydratation. Le
pronostic est généralement excellent, mais certains patients développent une
apnée ou une défaillance respiratoire.
La
bronchiolite se produit souvent par épidémie et principalement chez l'enfant
de < 24 mois, avec un pic de fréquence entre 2 mois et < 6 mois
d'âge. L'incidence annuelle pendant la première année de vie est de près de 11
cas/100 enfants. Dans l'hémisphère nord tempéré, la plupart des cas se
produisent entre novembre et avril, avec une incidence maximale en janvier et
février.
Étiologie
La plupart des cas de bronchiolite
sont provoqués par
·
Virus respiratoire syncytial (VRS)
·
Rhinovirus
Les virus influenza A et
B, para-influenza de type 1 et 2, métapneumovirus humains et adénovirus et pneumonie à Mycoplasma sont
moins fréquemment en cause.
Physiopathologie
Le virus se propage des voies
respiratoires supérieures vers les bronches de moyen et petit calibres et les
bronchioles, entraînant une nécrose épithéliale et déclenchant une réponse
inflammatoire. L'œdème et l'exsudat entraînent une obstruction, plus prononcée
à l'expiration et aboutissent à une rétention d'air dans les alvéoles.
L'obstruction complète et l'absorption de l'air piégé peuvent entraîner de
multiples zones d'atélectasie, qui peut être aggravée par la respiration de
concentrations d'oxygène inspiré élevées.
Symptomatologie
Habituellement, le nourrisson
atteint présente des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures
avec détresse respiratoire progressive, caractérisée par une tachypnée, un
tirage intercostal et une toux sèche. Le jeune nourrisson (< 2 mois) et le
nourrisson prématuré peuvent présenter initialement des épisodes récidivants
d'apnée, suivis d'une résolution de l'apnée et de l'apparition d'une
symptomatologie de bronchiolite plus caractéristique en 24 à 48 heures. Les
signes de détresse respiratoire peuvent comprendre une cyanose périorale, des
signes de lutte importants et un wheezing audible. La fièvre est habituelle
mais pas toujours présente. Le nourrisson semble initialement être en bonne
santé et ne présenter aucune souffrance, malgré une tachypnée et des signes de
lutte, mais peut devenir de plus en plus léthargique lorsque l'infection évolue.
L'hypoxémie est la règle chez les nourrissons les plus gravement atteints.
Une déshydratation peut
s'installer du fait des vomissements et de l'anorexie. La fatigue aidant, la
respiration peut devenir de plus en plus superficielle et inefficace, aboutissant
à une acidose respiratoire. L'auscultation retrouve un wheezing, un allongement
du temps expiratoire et souvent de fins crépitants. Nombre d'enfants présentent
simultanément une otite moyenne aiguë.
Diagnostic
·
Bilan clinique
·
Oxymétrie pulsée
·
Radiographie pulmonaire pour les cas plus graves
·
La recherche de l'Ag du virus respiratoire syncytial (RSV) par lavage nasal
ou aspiration nasale est effectuée pour les sujets gravement atteints
Le diagnostic de bronchiolite est évoqué par
l'anamnèse, l'examen clinique et la survenue de la maladie dans un contexte
épidémique. Une aggravation de l'asthme peut entraîner des symptômes
identiques à ceux de la bronchiolite, elle est favorisée par une infection
virale respiratoire et elle est plus fréquente chez l'enfant de > 18 mois,
notamment en cas d'antécédents de wheezing et de terrain asthmatique familial.
Un reflux gastrique avec inhalation du contenu gastrique peut également
entraîner un tableau clinique similaire à celui de la bronchiolite; des
épisodes multiples chez un nourrisson peuvent être des indices de ce
diagnostic. L'inhalation d'un corps étranger entraîne parfois un wheezing et
doit être évoquée si le début est brutal et n'est pas associé à des signes
d'infection des voies respiratoires supérieures. Une insuffisance cardiaque
associée à un shunt gauche-droit se manifestant à l'âge de 2 à 3 mois peut
également être confondue avec la bronchiolite.
Le nourrisson suspect de
bronchiolite doit avoir une oxymétrie pulsée afin d'évaluer son oxygénation.
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour les cas bénins avec des taux
d'oxygène normaux, mais en cas d'hypoxémie et de détresse respiratoire aiguë,
une rx thorax étaye le diagnostic et montre généralement des poumons distendus,
une dépression diaphragmatique et une accentuation des images hilaires. Des
infiltrats dus à une atélectasie et/ou à une pneumonie à virus respiratoire
syncytial peuvent être présents; la pneumonie à virus respiratoire syncytial
(VRS) est relativement fréquente chez le nourrisson atteint de bronchiolite à
virus respiratoire syncytial.
Des tests rapides à la recherche des Ag du virus
respiratoire syncytial (VRS), effectués sur un prélèvement par lavage nasal ou
aspiration nasale, permettent le diagnostic mais ne sont pas toujours
nécessaires; il peut être réservé aux patients souffrant d'une maladie assez
grave pour nécessiter une hospitalisation parce qu'il peuvent guider
l'isolement et les décisions d'attribution du lit. Les autres examens de
laboratoire ne sont pas spécifiques et ne sont pas indiqués en routine; environ
2/3 des enfants ont une numération des globules blancs allant de 10 000 à 15
000/mcL (10 à 15 × 109/L). La plupart ont 50 à 75% de lymphocytes.
Pronostic
Le pronostic est excellent. La plupart des enfants
guérissent en 3 à 5 jours sans séquelles, bien que le wheezing et la toux
puissent continuer pendant 2 à 4 semaines. La mortalité est < 0,1%
lorsque les soins médicaux sont adéquats. Une incidence accrue d'asthme est
suspectée chez les enfants qui ont eu une bronchiolite au cours de la petite
enfance, mais cette association est controversée parce que les enfants qui
développent plus tard un asthme peuvent être plus sévèrement affectés par le
virus respiratoire syncytial et donc plus susceptibles de consulter un médecin.
L'incidence semble diminuer avec l'âge.
Traitement
·
Traitement de support
·
Supplémentation en oxygène selon les besoins
·
Hydratation IV selon les besoins
Le traitement de la bronchiolite
est un traitement de support et la plupart des enfants peuvent retourner à leur
domicile avec de simples mesures d'hydratation et de confort.
Les indications de l'hospitalisation comprennent
une détresse respiratoire d'évolution rapide, un aspect toxique (p. ex.,
cyanose, léthargie, fatigue), des antécédents d'apnée, une hypoxémie et une
prise de liquide insuffisante. L'enfant porteur d'anomalies sous-jacentes,
telles qu'une cardiopathie, un déficit immunitaire ou une dysplasie
bronchopulmonaire , qui l'expose à un risque accru de maladie
grave ou compliquée, doit également être considéré comme un candidat à une
éventuelle hospitalisation.
Chez l'enfant hospitalisé, une oxygénothérapie à 30 à
40% d'oxygène apportés par canule nasale, sous tente ou masque facial est
habituellement suffisante pour maintenir la saturation en oxygène > 90%.
L'intubation
endotrachéale est indiquée en cas d'apnée grave et récidivante,
d'hypoxémie réfractaire à l'oxygénothérapie ou d'hypercapnie (rétention de CO2)
ou encore si l'enfant ne peut éliminer ses sécrétions bronchiques. Le
traitement par canule nasale à haut débit et/ou le traitement par ventilation
en pression positive continue , sont souvent utilisés pour
éviter l'intubation chez les patients à risque d'insuffisance respiratoire.
L'hydratation est maintenue par
l'apport fréquent de petites quantités de liquides par voie orale. Chez
l'enfant plus gravement atteint, l'apport liquidien doit se faire initialement
en IV et l'importance de l'hydratation doit être contrôlée par la diurèse et la
densité spécifique du prélèvement urinaire ainsi que par l'ionogramme.
Certaines études montrent que les
corticostéroïdes systémiques peuvent être utiles lorsqu'ils sont administrés
très tôt au cours de la maladie chez l'enfant atteint de pathologies sensibles
aux corticostéroïdes (p. ex., dysplasie bronchopulmonaire, asthme), mais il n'y
a pas de bénéfices de ces médicaments chez les nourrissons précédemment en
bonne santé.
Il faut s'abstenir de prescrire
des antibiotiques, à moins d'une infection bactérienne secondaire (une séquelle
rare).
Les bronchodilatateurs ne sont pas
systématiquement efficaces, mais un nombre substantiel d'enfants peut y
répondre par une amélioration à court terme. Ceci est particulièrement vrai
chez le nourrisson qui a des antécédents de wheezing. Les séjours à l'hôpital
ne sont probablement pas plus courts.
La ribavirine, un médicament
antiviral actif in vitro contre le virus respiratoire syncytial (RSV), la
grippe et la rougeole, n'est probablement pas efficace en clinique et n'est
plus recommandée, sauf chez les enfants immunodéprimés qui ont des infections
grave à virus syncytial respiratoire; elle est aussi potentiellement toxique
pour le personnel hospitalier. Les Ig anti-virus respiratoire syncytial (VRS)
ont été utilisées, mais sont inefficaces.
La prévention de l'infection à virus respiratoire
syncytial par immunoprophylaxie passive avec des Ac monoclonaux contre le virus
respiratoire syncytial (palivizumab) diminue la fréquence d'hospitalisation
mais est coûteuse et est indiquée principalement chez le nourrisson à haut
risque ( pour les indications et la posologie).
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