EXAMEN DU RACHIS

EXAMEN DU RACHIS L’examen clinique d’un patient présentant des douleurs rachidiennes ne présente pas de difficultés. Il est cependant nécessaire de l’effectuer de façon méthodique afin d’aboutir à un diagnostic aussi précoce que précis. Il faut commencer par déterminer s’il s’agit du rachis dorsal, cervical, ou lombaire, mais sans oublier qu’un rachis douloureux doit être apprécié dans son ensemble. RACHIS CERVICAL : Interrogatoire : Il permet de préciser l’histoire de la maladie et les antécédents personnels et familiaux, à la recherche d’une affection générale, d’un facteur dépressif. On évalue également le retentissement socio-professionnel. Il permet surtout de relever les signes fonctionnels qui sont dominés par la douleur dont il faut préciser : L’horaire : inflammatoire ou mécanique Le mode de début : brutal (torticolis) ou progressif Les circonstances déclenchantes : traumatismes ou bien contexte fébrile. Le siège : fréquemment postérieur, prédominant dans la région cervicale haute (jonction cervico-occipitale) ou basse (jonction cervico-dorsale. Rarement latéral ou antérieure. L’irradiation : parfois en haut dans les régions occipitales et/ou pariétales, ou en bas dans la région dorsale haute, ou encore selon un trajet radiculaire, vers l’épaule ou le membre supérieur. L’existence d’une attitude antalgique, ou, au contraire, d’une situation aggravant la douleur : toux, éternuements, repos, effort, mouvements de la tête et des épaules.. La gène fonctionnelle : doit être précisée à travers l’impossibilité de bouger la tête, de se retourner, sensation de tête lourde, de crissement du cou. Examen physique : Inspection On recherche une attitude antalgique ( « guindée »), une éruption cutanée. On apprécie la statique, chez un sujet debout, dévêtu. De profil, on recherche une hyperlordose cervicale ou au contraire une perte de la lordose physiologique. De dos, on recherche une déviation latérale. Palpation Elle apprécie une contracture musculaire, palpe les apophyses épineuses et les apophyses articulaires. Etude de la mobilité Elle se fait chez un malade en décubitus dorsal, tête pendante hors du plan d’examen et soutenue par les mains du médecin en effectuant des mouvements lents. Mouvements antéro-postérieurs de flexion/extension, en s’assurant que le menton touche le sternum (fig.1) ; Mouvements d’inflexion latérale : 45°On relève une éventuelle limitation de la mobilité, et la reproduction de la douleur spontanée, en précisant aussi si la mobilisation du cou déclenche par exemple une radiculalgie Mouvements de rotation : 70° d’amplitude : Examen général Il est fondamental et comporte : La palpation des aires ganglionnaires L’auscultation cervicale L’examen neurologique, en particulier l’étude de la sensibilité et de la motricité des membres supérieurs, mais aussi l’étude des voies longues pyramidales (pour distinguer le caractère central ou périphérique d’une éventuelle atteinte) Recherche du signe de Claude Bernard Horner. Il faut également procéder à un examen soigneux des épaules, d’autant plus qu’il est souvent difficile de distinguer une cervicalgie d’une tendinopathie scapulaire, celles-ci pouvant également être intriquées. RACHIS DORSAL Interrogatoire : Il s’attèle à préciser : Le caractère mécanique ou inflammatoire de la douleur Son irradiation : le plus souvent en hémi-ceinture ou en ceinture Les facteurs déclenchants ou aggravants, ainsi que les éventuelles postures antalgiques Les signes extra-rachidiens : en effet, 20% des dorsalgies ne sont pas d’origine rhumatologique ; ainsi l’on recherche : -Des signes digestifs : ulcère gastro-duodénal, oesophagite -Des signes cardio-vasculaires : pathologie aortique, coronarienne, ou péricardique -Des signes pleuro-pulmonaires : -Des signes cutanés : morsure de tique, zona, etc.. -Des signes neurologiques : segmentaires et sous-segmentaires -Des signes osseux ou musculaires Examen clinique : Inspection Elle apprécie la statique : Accentuation de la cyphose dorsale, de profil, malade dos au mur, talons et fesses appliquées contre le plan vertical Scoliose appréciée de dos et définie par une déviation rachidienne dans le plan frontal Palpation Recherche un point douloureux : épineux, inter-épineux, para-vertébral, ou encore une contracture. Examen à effectuer de préférence chez un sujet en décubitus ventral, en travers de la table d’examen, bras et cuisses pendants en dehors du lit. Mobilisation Elle est difficile car la cage thoracique rigide limite la mobilité du rachis dorsal. On peut seulement apprécier : La mobilité de la charnière dorso-lombaire : le sujet étant assis, bras croisés, l’examinateur placé en avant mobilise latéralement ses épaules La mobilité cervicale : car il peut s’agir d’une douleur cervicale projetée au niveau dorsal. On mesure également l’ampliation thoracique en calculant la différence entre le périmètre thoracique en expiration et en inspiration : -sous le sein, chez la femme ; -aux mamelons chez l’homme. Cette différence est de 6cm normalement. Examen général Il est impératif et doit intéresser tout particulièrement les appareils cardio-vasculaire, pleuro-pulmonaire, neurologique, et digestif. RACHIS LOMBO-SACRE Les plaintes concernant le rachis lombo-sacré constituent un motif fréquent de consultation. Il faut à la fois savoir ne pas les banaliser en passant à côté d’une lombalgie symptomatique d’une affection organique éventuellement grave, et ne pas, au contraire, la dramatiser en demandant des examens complémentaires inutiles et coûteux. 1. Interrogatoire : Encore une fois la douleur constitue le maître symptôme, et l’on s’attachera à en préciser : · Le mode de début : brutal post-traumatique, après un effort de soulèvement, ou au contraire progressif ; · Sa durée d’évolution : l’approche diagnostique sera différente selon qu’il s’agit d’une douleur aiguë, subaiguë ou chronique · Sa nature mécanique ou inflammatoire · Sa localisation : -lombaire base, en barre -para-vertèbrale -Haute, à la charnière dorso-lombaire : elle oriente alors plus vers une douleur d’origine digestive -Latérale : surtout si le malade la désigne en pinçant son flanc ; elle oriente vers une origine urologique · Ses irradiations : elles sont étudiées en demandant au patient de suivre le trajet douloureux avec son doigt, ce qui permet de distinguer les différentes radiculalgies : sciatique L5 ou S1, cruralgie (atteinte de L4) · Les situations l’aggravant :station debout ou assise prolongées, se pencher en avant, marche, toux, défécation. A l’inverse, elle est généralement soulagée par le repos couché dans une bonne position. En plus de la douleur, la gêne fonctionnelle est un élément qu’il faut apprécier. Le sujet peut par ailleurs présenter des épisodes de « blocage » (lumbago) et des sensations de paralysie. · Il faut préciser le contraintes physiques professionnelles et familiales · Rechercher également la notion de répétition des crises douloureuses à intervalles trop rapprochés ; ce qui conditionne évidemment la conduite thérapeutique. · Le patient peut également présenter une déformation rachidienne : il se plaint d’avoir une épaule plus haute que l’autre, une inégalité de longueur des membres inférieurs, ou d’emblée une scoliose. 2. Examen physique : Inspection · D’abord chez un sujet debout, dévêtu, les bras le long du corps, les pieds écartés de 10cm, les jambes tendues et le regard haut. On observe le sujet de face et de dos, appréciant ainsi la symétrie des membres inférieurs, du bassin, des omoplates, des épaules. · On recherche une attitude antalgique : déplacement latéral du tronc par rapport au bassin, fréquent au cours des pathologies discales. · Le malade est ensuite examiné de profil à la recherche d’un dos plat où les courbures sont atténuées, ou d’une cyphose dorsale exagérée, ou encore d’une hyperlordose lombaire. · En cas de scoliose ou d’attitude scoliotique, on apprécie la déformation rachidienne par rapport à la verticalité d’un fil à plomb suspendu contre le rachis dorsal. Palpation Elle consiste principalement en une recherche des points douloureux. Cette recherche a lieu sur un malade allongé sur le ventre, un coussin sous le ventre ; · On palpe les apophyses épineuses, les espaces para-épineux ; · On recherche un signe de la sonnette où la douleur lombaire et surtout radiculaire est reproduite par la pression appuyée de l’espace para-épineux en L4-L5 et en L5-S1. Etude dynamique · Sujet penché en avant : on apprécie alors : -L’existence d’une attitude antalgique : le rachis lombaire est raide et le sujet a des difficultés à se pencher, et le fait en se penchant en dehors de l’axe du corps. -l’existence d’une scoliose : en appréciant l’horizontalité du rachis cervical à la recherche d’une gibbosité du côté de la convexité de la scoliose. · Distance doigts-sol : cette manœuvre dépend également de la souplesse des coxo-fémorales . Normalement le sujet arrive plus ou moins à toucher le sol en déroulant harmonieusement son rachis (fig.3) · Indice de Schober : témoigne véritablement de la souplesse du rachis lombaire. On marque chez le sujet debout, un point sur l’épineuse de L5, repérée à la hauteur des ailes iliaques, et un second point 10 cm au-dessus. On mesure ensuite la distance séparant ces deux points lorsque le sujet est penché en avant à son maximum. Plus le rachis est souple, plus la distance augmentera. Ainsi la valeur normale de cet indice est de 10+5. En cas de raideur rachidienne, cette valeur sera diminuée · Signe de Lasègue : en cas de lombalgie irradiant vers les membres inférieurs, on recherchera ce signe par l’élévation de la jambe tendue, ce qui réveillera une douleur spontanée. La manœuvre provoque en effet une élongation des racines du nerf sciatique, déclenchant une douleur qui limite l’élévation à un angle avec l’horizontale compris entre 0 et 90°. Cet angle est d’autan plus fermé que la sciatique est sévère. · On demande au malade de se relever doucement pour étudier les manœuvres d’extension, de latéro-flexion. · Les mouvements de rotation permettent d ‘explorer la charnière dorso-lombaire et son recherchés chez un patient assis, bras croisés, et ne seront pas réalisés en cas de présomption de lombalgie basse discale. Il faut toujours noter lors de la réalisation de ces mouvements, si l’un d’entre eux provoque la douleur spontanée du patient.