Anatomie
(1)Fémur, (2)Ligament Latéral Externe, (3)Ligament Croisé Antérieur, (4)Ménisque externe, (5)Péroné, (6)Tibia.
Le genou englobe deux articulations distinctes: une articulation condylienne «portante» constituée par le fémur et le tibia divisée en deux compartiments interne et externe et une articulation trochléenne constituée par la rotule et le fémur, la rotule étant ce qu’on appelle un os sésamoïde soit un os inclus dans un tendon (ici le tendon du quadriceps). Cette articulation sert de guide à l’appareil extenseur du genou et potentialise la force du muscle quadriceps situé à la face antérieure de la cuisse.
A l’intérieur de l’articulation, les os sont recouverts de cartilage, tissu très lisse et souple qui favorise le glissement des surfaces articulaires l’une sur l’autre et en même temps amortit les impacts. L’appareil ligamentaire du genou stabilise l’articulation et contrôle le mouvement articulaire; il est composé des ligaments croisés au centre de l’articulation et des ligaments latéraux en périphérie.
Les ménisques sont constitués de fibro-cartilage. Fixés à la capsule mais néanmoins mobiles, leur rôle est stabilisateur, amortisseur et également lubrificateur des surfaces cartilagineuses. Le ménisque interne a un aspect en croissant alors que le ménisque externe, plus épais, a un aspect plutôt en disque.
Signes & symptômes
Une déchirure du ligament croisé antérieur survient principalement en pratique sportive dans les activités telles que le football, le ski, le basket-ball. La lésion survient principalement lors d’un changement brusque de direction ou à la réception d’un saut lors d’un déséquilibre.
Les symptômes qui accompagnent une déchirure du croisé antérieur sont: un craquement perceptible dans le genou au moment du traumatisme, un genou qui lâche, l’obligation d’interrompre l’activité en raison des douleurs, l’impossibilité de plier ou d’étendre complètement le genou. Dans les heures qui suivent, une enflure du genou apparaît fréquemment signant un saignement à l’intérieur de l’articulation.
Qu'est-ce que c'est?
L’appareil ligamentaire du genou comporte: à l’extérieur du genou les ligaments latéraux interne et externe et à l’intérieur du genou les ligaments croisés antérieur et postérieur.
Le ligament croisé antérieur joue un rôle essentiel dans la stabilité du genou surtout en rotation. Une lésion de ce ligament entraîne fréquemment une instabilité du genou caractérisée par la perte du contrôle de l’articulation avec un sentiment de déboîtement douloureux. Ce lâchage du genou survient lors d’une prise d’appui avec changement de direction. Ce mouvement anormal du genou conduit secondairement à des lésions du cartilage ou des ménisques.
Chaque patient qui présente une entorse sévère du genou doit faire l’objet d’un examen clinique minutieux auprès d’un spécialiste en orthopédie pour qu’un diagnostic des lésions soit clairement établi. Le pronostic de la lésion dépend des dégâts associés sur les ménisques et le cartilage et de la morphologie individuelle ainsi que des exigences sportives de la personne concernée.
Facteurs de risques
Les facteurs de risques sont multiples:
- l’activité exercée: dans des sports de balle par exemple où les changements brusques de direction sont fréquents, le ligament est plus exposé à des lésions. A ski, le pied et la cheville sont immobilisés et le genou doit assumer un surplus de contraintes en particulier le ligament croisé antérieur.
- La condition physique: en cas de fatigue musculaire, le ligament n’étant pas soutenu par la musculature est sollicité de manière imprévisible par des contraintes importantes.
- Le manque d’équilibre et de coordination : lors de la marche en terrain inégal, une instabilité de la cheville et du pied induisent des mécanismes de compensation qui exposent le genou aux lésions ligamentaires.
- Une activité sportive pratiquée à un niveau inadapté à la condition physique ou à l’âge de la personne.
La constitution anatomique propre à chacun peut prédisposer aux lésions du croisé antérieur comme des jambes en forme de «parenthèses», une cambrure lombaire excessive, etc….
Statistiquement, l’incidence de lésion du ligament croisé antérieur est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
Dépistage & Diagnostic
L’examen clinique suffit dans la presque totalité des cas à poser le diagnostic d’une lésion du ligament croisé antérieur. Cet examen est rendu parfois difficile en urgence en raison de la douleur et de la crispation de la musculature autour du genou. La présence de sang dans l’articulation après une entorse du genou est synonyme de déchirure du ligament croisé antérieur dans plus de 70% des cas.
Deux manœuvres cliniques sont spécifiques pour diagnostiquer une lésion du ligament croisé antérieur: le tiroir antérieur à 20° de flexion appelé Lachman test, la manœuvre du ressaut tibial en avant du fémur appelée pivot shift ou Losee test.
L’examen radiologique du genou est en règle générale normal. L’examen par résonance magnétique démontre la lésion du ligament croisé antérieur et permet aussi de faire le diagnostic des lésions associées en particulier des ménisques ou de lésions ostéo-cartilagineuses. Ces lésions sont présentes dans plus de la moitié des cas de déchirures du ligament croisé antérieur.
Traitements
Auto traitement
Si vous avez présenté une entorse grave du genou avec les symptômes décrits ci-dessus, il convient de faire le point de la situation avec un chirurgien orthopédiste avant de reprendre vos activités sportives. En présence de phénomènes d’instabilité, peuvent survenir des lésions méniscales secondaires et une usure précoce du cartilage articulaire. Les épisodes répétés d’instabilité constituent généralement une indication à la reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur.
Traitements médicaux
Une lésion du ligament croisé antérieur peut entraîner un épanchement sanguin important dans le genou et mettre ainsi l’articulation sous tension ; dans ce cas une ponction évacuatrice précoce est recommandée. Localement, il faut agir sur l’inflammation et les douleurs en ménageant le genou par une mise en charge adaptée à la douleur (cannes anglaises) et appliquer de la glace 5 à 6 fois par jour pour soulager les douleurs. Si la lésion du LCA est isolée, il n’est pas nécessaire d’immobiliser le genou dans une attelle.
Il convient de ne pas laisser le genou et le patient livré à lui-même et de proposer rapidement une physiothérapie dans le but d’éviter une atrophie de la musculature et une perte de contrôle de l’articulation du genou. La physiothérapie comprend un traitement local par des massages-drainages, des exercices de stabilisation active du genou et de renforcement musculaire ainsi que la rééducation à la marche.
Le traitement chirurgical est proposé en fonction du type d’activités que le patient souhaite pouvoir poursuivre après sa déchirure ligamentaire et en fonction de l’instabilité du genou (dérobements répétés, douleurs lors de prises d’appui,…). Le traitement chirurgical est proposé généralement dans les semaines qui suivent le traumatisme une fois que le genou est de nouveau sous contrôle, a récupéré sa mobilité et que la marche est possible sans boiterie. Le traitement chirurgical peut toutefois être proposé en urgence ou urgence différée en cas de lésion grave d’autres ligaments, des ménisques ou de lésions osseuses articulaires.
Les techniques chirurgicales consistent à reconstruire le ligament croisé antérieur par un greffon tendineux qui tend à respecter fidèlement la position naturelle du ligament croisé antérieur. Le ligament déchiré n’est pas réparable sauf en cas de fracture-arrachement où il convient alors de refixer le fragment osseux solidaire de l’attache du ligament croisé antérieur. Pour reconstruire le ligament, plusieurs types de tendons sont utilisés : le tendon rotulien, le tendon quadricipital, les tendons dits de la patte d’oie (ischio-jambiers) ou encore des allogreffes, c’est à dire des tendons prélevés sur cadavres provenant de banques d’os.
L’opération est réalisée sous contrôle arthroscopique pour permettre le placement adéquat du néo-ligament.
Chirurgie
Préparation à la chirurgie
Participation de votre médecin de famille
Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous. Une fois que l'indication à une chirurgie a été posée, votre médecin organisera les examens nécessaires pour completer l'évaluation préopératoire de l'anesthésiste.
Vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf avec des informations concernant:
Consultation de pré anesthésie
Avant la chirurgie, vous serez vu par un de nos médecins anesthésistes qui vous questionnera au sujet de vos antécédents médicaux, avant de procéder à un examen clinique. Vous pourrez alors discuter des différentes méthodes disponibles et choisir la plus adaptée pour votre cas spécifique (anesthésie générale, anesthésie péridurale, rachianesthésie, anesthésie veineuse régionale, blocs tronculaires, anesthésie combinée)
- Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf, ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention.
Chirurgie
Ce qu’il faut apporter avec vous:
- Vos affaires personnelles
- De la lecture si vous aimez lire
- Lecteur de musique
- Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
- Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste
Contrôle de la douleur après l’opération
LA DOULEUR APRES L'OPERATION N'EST PAS ADMISSIBLE POUR NOUS.
La nuit précédent votre chirurgie ainsi que dans l'heure avant votre anesthésie, vous recevrez une prémédication (vous recevrez un comprimé qui vous aidera à vous détendre). La stratégie anesthésique sera spécifiquement conçue en fonction de votre état de santé, de vos souhaits et du type d'intervention chirurgicale, dans le but de vous garantir l'absence de douleur au réveil et pendant la rééducation.
Repos au lit et de la glace seront de bons alliés pendant les premiers jours. Notre équipe évaluera soigneusement la présence et l'intensité de la douleur avec vous 24Hrs/24hrs et adaptera le traitement en conséquence.
Récupération
La réhabilitation après une plastie du ligament croisé antérieur est proposée en tenant compte des principes biologiques de cicatrisation du transplant tendineux et de la guérison des lésions associées. Le programme est schématiquement divisé en trois phases avant la reprise de l’entraînement. La marge de progression de chacun est personnelle et doit être respectée dans la mesure du possible.
Réhabilitation
Phase 1: 1ère et 2ème semaines:
Récupérer un genou calme et indolore, maintenir la trophicité musculaire de la cuisse et la condition physique, récupérer le contrôle actif du genou, contrôler l’équilibre par une bonne sensation d’appui au sol, contrôler la stabilité du bassin et récupérer une démarche harmonieuse, planifier la progression et fixer les objectifs à atteindre.
Phase 2: 3, 4 et 5ème semaines:
Améliorer le contrôle actif du genou lors de situations de plus en plus instables et sur un pied, récupération de la mobilité complète et en particulier l’extension du genou, récupérer une démarche sans boiterie, recommencer les activités sportives tels que le vélo, le step et certaines activités en piscine.
Phase 3: de la 6ème à la 12ème semaine:
Sécuriser les appuis et entraîner les déplacements, renforcer la musculature en école de saut, fluidifier la gestuelle, entraîner la coordination, symétriser et synchroniser la marche et la course, récupérer la mobilité complète
Il faut tenir compte de la réaction du genou (douleur ou enflure) dans la marge de progression.
Durant le séjour en clinique
But et détail du programme de réhabilitation
Le jour de l’intervention en salle de réveil:
Traitement des douleurs et récupération de la mobilité des membres inférieurs s’il s’agit d’une anesthésie rachidienne. Le genou est immobilisé dans une attelle de confort avec un angle de 10° de flexion. Application de glace 5 à 6 fois par jour (15 minutes chaque fois).
Sentir la contraction des muscles du mollet et de la cuisse, exercer des mouvements circulaires avec la cheville et mobiliser la hanche et le genou en dessous du seuil de la douleur.
Poursuite de la médication anti-douleur et des perfusions, application de glace régulière, récupération du contrôle actif des membres inférieurs, mobilisation active et passive du genou avec utilisation d’une attelle mécanique électrique, début de la rééducation à la marche en appui partiel de 25kg en utilisant l’attelle de protection, exercices de renforcement musculaire en co-contractions.
2ème jour postopératoire:
Ablation des drains et des perfusions, poursuite de l’application de glace et de la mobilisation active et passive du genou, rééducation à la marche en appui partiel dans les escaliers, mobilisation de la rotule et massage-drainage. Application d’un appareil d’électro-stimulation de type Compex. Première douche possible.
3ème jour postopératoire:
Poursuite des différents traitements entrepris en insistant sur la récupération de l’indépendance à la marche et l’apprentissage des différents exercices à faire à la maison, rééducation à la marche sans l’attelle visant à récupérer le meilleur contrôle actif du genou possible et une bonne sensation d’équilibre lors du contact au sol, intensification des exercices de renforcement musculaire en utilisant un élastique de type Thera-Band.
Retour à domicile
Pour préparer au mieux votre retour, il convient d’être en possession de différents certificats, ordonnances et informations en font partie : la médication anti-inflammatoire, anti-douleur et anti-thrombotique. Une ordonnance de physiothérapie (les séances devant être prises au rythme de 2 à 3 fois par semaine), un rendez-vous chez votre chirurgien au 10ème jour postopératoire pour ablation des fils et contrôle clinique, un appareil de type compex d’électro-stimulation, le programme vidéo de réhabilitation.
A domicile, les exercices doivent être pratiqués au minimum deux fois par jour dans le cadre d’une séance qui dure approximativement une heure et dans laquelle tous les exercices sont groupés. Il est important de tenir compte de la récupération. L’intensité des exercices doit être adapté à l’enflure du genou et aux douleurs.
Risques possibles
L’infection
L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%). Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont: l’antibiothérapie systématique pré- et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé.
En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au décours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.
Thrombose veineuse et embolie pulmonaire
La thrombose veineuse est caractérisée par l’occlusion d’une veine par un caillot (thrombus) qui va empêcher le retour du sang par le cœur. Si le caillot migre, il peut obstruer à son tour les vaisseaux pulmonaires synonyme d’embolie pulmonaire. Pour minimiser ces risques, le garrot n’est pas utilisé durant votre intervention, une prévention par injections sous-cutanées d’héparine à bas poids moléculaire est utilisée et la rééducation à la marche intervient le plus tôt possible.
Une prophylaxie anti-thrombo-embolique sera prescrite pendant 10 jours à dater de votre intervention sous forme d’une injection par jour sous-cutanée de Clexane 40.
Si vous présentez des douleurs au mollet ou un aspect tendu de celui-ci durant la phase postopératoire à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.
Lésions nerveuses
Il est possible en postopératoire que vous constatiez une diminution de la sensibilité sur le versant externe du tibia proximal en relation avec un étirement d’une branche nerveuse superficielle. L’incision est en effet pratiquée au voisinage d’une branche sensitive qui peut être étirée au moment de l’intervention. Habituellement, la sensibilité revient après plusieurs semaines.
Saignements
En règle générale, l’intervention n’occasionne pas de saignement important car la voie d’abord est très petite et l’intervention réalisée par arthroscopie.
Dans certains cas, il est décrit une limitation fonctionnelle après l’opération. Dans certains cas, elle est imprévisible mais nous tentons par un placement adéquat du greffon une rééducation personnalisée et performante.
Instabilité résiduelle
Selon la morphologie des membres inférieurs, le traitement devra être adapté en associant éventuellement une autre procédure chirurgicale à la reconstruction ligamentaire du LCA. Il convient de respecter scrupuleusement le programme de réhabilitation en particulier pendant les premières semaines jusqu’à l’intégration osseuse du néo-ligament. Le placement du greffon requiert une attention très particulière pour prévenir la récurrence de l’instabilité.
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