La coiffe des rotateurs est un complexe musculo-tendineux, permettant la mobilisation active de l’épaule.
Elle est constituée de 4 tendons (sus-épineux, infra-épineux, sous-scapulaire et petit rond) et de la longue portion du biceps, qui ensemble permettent la mobilité de l’épaule dans tous les plans de l’espace.
Les lésions de la coiffe des rotateurs peuvent correspondre à de simples fissures tendineuses (face profonde ou superficielle), des déchirures voire des ruptures tendineuses complètes.
Elles peuvent n’intéresser qu’un seul tendon de façon isolée ou au contraire toucher l’ensemble des 4 tendons.
Le tendon le plus souvent atteint est le tendon du sus-épineux puisqu’il est touché dans plus de 80% des cas, suivit du sous-épineux, du sous-scapulaire et plus rarement le petit rond.
Le tendon du long biceps, qui traverse l’articulation de l’épaule est souvent le siège de fissuration, de lésion partielle, d’hypertrophie voire de subluxation.
Quelles sont les causes d’une lésion de la coiffe des rotateurs ?
L’usure progressive
Dans la grande majorité des cas, la rupture du tendon découle d’un frottement de celui-ci contre l’acromion. Il est pris en tenaille entre la tête de l’humérus en dessous et l’acromion au dessus.
La répétition de ce frottement va engendrer dans un premier temps une tendinite, une fissuration, puis s’il se poursuit une rupture partielle voire totale de l’épaisseur du tendon.
Le contexte professionnel est bien souvent la cause du conflit, notamment lors des travaux de force et au dessus du niveau des épaules.
L’activité sportive intense, de même que le bricolage peuvent dans certains cas être à l’origine de lésions.
Le traumatisme
Il survient en général chez le sujet jeune au court de traumatisme violent (accident de la voie publique, chute de vélo, chute en ski …) mais également dans des contextes de luxation d’épaule. Les lésions seront dans ce cas souvent massives et accompagnées d’une gène fonctionnelle importante.
Diagnostic
Clinique
1 – La douleur :
Elle est inconstante, souvent très intense dans les suites directes de la rupture, particulièrement dans le cas des ruptures traumatiques. Elle peut par la suite disparaître quasi complètement en quelques jours ou semaines.
La disparition des douleurs ne veut pas pour autant dire qu’il y a disparition ou cicatrisation des lésions.
La persistance voire l’augmentation des douleurs, est souvent le fait de phénomènes inflammatoires associées.
Les douleurs pourront alors être quasi permanentes, elles seront souvent majorées la nuit ou en position allongée et parfois insomniantes.
Elles seront également augmentées lors des mouvements d’élévation active du bras, avec très fréquemment des irradiations dans le coude voire le poignet et la main.
2 – La gène ou impotence fonctionnelle
Elle est aussi inconstante que la douleur. Souvent majeur juste après la lésion avec parfois une épaule « gelée » et l’incapacité totale de tout mouvement actif.
Il est possible de récupérer une mobilité quasi complète en quelques semaines par phénomène de compensation.
Le plus souvent, même en cas de récupération fonctionnel important, il persiste un manque de force majeur dans le secteur du tendon concerné.
A noter, tout comme pour la diminution de la douleur, une diminution de la gène ne veut pas dire disparition ou cicatrisation de la lésion.
L’histoire naturelle d’une lésion de la coiffe des rotateurs va vers l’aggravation progressive de celle-ci, le décentrage de l’épaule et l’évolution vers l’arthrose.
Paraclinique
1 – Radiographie
Elle ne permet pas de visualiser par elle même les tendons de la coiffe des rotateurs, en revanche elle permet de desceller des signes d’arthrose précoce, un acromion agressif qui peut avoir favorisé les lésions.
Une forte diminution de l’espace sous-acromial est souvent le signe secondaire d’une rupture massive de coiffe des rotateurs.
2-Echographie
Il s’agit d’un examen manipulateur dépendant, souvent utilisé comme examen de débrouillage. Elle permet cependant de bien visualiser les ruptures tendineuses, leur taille, leur rétraction et les éventuelles bursites associées.
Ce sont les examens de références pour l’étude des lésions de l’épaule et plus particulièrement la coiffe des rotateurs.
Ils vont permettre de définir précisément la taille de la rupture, la rétraction du tendon, le caractère transfixiant (traversant le tendon de part en part) ou non.
Mais également l’éventuelle atrophie musculaire (diminution du volume) et l’involution graisseuse (infiltration de gras dans le muscle) qui sont 2 facteurs essentiels de réussite fonctionnelle après réparation de coiffe.
Il pourra aussi être descellé des lésions d’arthrose de façon beaucoup plus précoce et précise que sur la radiographie standard.
L’ensemble de ces informations va permettre de réaliser le bilan d’opérabilité du patient.
Traitement
1- Traitement médical et fonctionnel
Il consiste, dans les suites immédiates de la rupture, à calmer les phénomènes douloureux et inflammatoires.
Les antalgiques de niveau 1 et 2 (paracétamol, tramadol, codéine …) et les anti-inflammatoires seront particulièrement importants en phase aiguë, de même que l’apposition de poches de glace.
Le port de l’attelle d’immobilisation n’est pas obligatoire mais permet souvent de soulager les douleurs parfois très intenses des premiers jours.
La kinésithérapie, en phase précoce, peut être intéressante également pour diminuer les douleurs. La cryothérapie, les massages décontracturants, le travail de décoaptation de l’épaule et la mobilisation antalgique s’avèrent souvent efficaces.
A distance de la rupture, une fois la diminution des phénomènes douloureux, le but sera la récupération de la mobilité et de la fonction de l’épaule.
Le travail de rééducation est ici fondamental pour récupérer dans un premier temps la souplesse de l’épaule, puis progressivement une certaine force lors des mouvements de façon à obtenir le maximum d’autonomie et de fonction.
Le choix du traitement fonctionnel ou chirurgical, dépend de multiples facteurs dont l’âge du patient, en effet au delà de 80-85 ans la capacité de cicatrisation tendineuse est moins bonne, faisant opter le plus souvent pour le traitement fonctionnel.
L’ancienneté de la lésion et l’atrophie musculaire (qui fait partie du bilan d’opérabilité) peuvent aussi contre-indiquer la réparation chirurgicale.
2- Le traitement chirurgical
C’est la réparation de la coiffe des rotateurs, le principe étant de raccrocher le tendon rompu sur son insertion osseuse. Cette réinsertion se fait par un système d’ancre vissé dans l’os, qui par l’intermédiaire de fils de suture, vont permettre la réinsertion du tendon. La référence actuelle est le montage en « double rang » qui permet une meilleure tenue et un plaquage complet du tendon sur son insertion osseuse.
Cette intervention chirurgicale se déroule sous arthroscopie, permettant à la fois la réparation du tendon rompu et la réalisation dans le même temps d’une acromioplastie. L’arthroscopie est une chirurgie mini-invasive, permettant à l’aide de 2 ou 3 incisions (d’environ 1 cm) de passer une caméra dans l’articulation et effectuer le geste chirurgical. Le caractère mini-invasif diminue les risques de saignement, d’infections post-opératoires, de lésions musculaires et permet également une récupération fonctionnelle plus rapide. Les cicatrices sont à terme quasi invisibles.
L’intervention avec le Docteur Stephane Vasseur a lieu dans la majorité des cas en chirurgie ambulatoire, permettant un retour au domicile le jour même.
3-Immobilisation et rééducation
Une immobilisation du bras opéré par un coussin d’abduction sera nécessaire pendant une durée de 45 jours. Ce coussin devra être gardé en place jour et nuit, sauf pour la toilette et au court des séances de rééducation.
La kinésithérapie sera débutée dès la première journée post-opératoire, elle sera progressive et devra s’adapter à la cicatrisation du tendon.
La durée de cette rééducation est habituellement de 5 à 6 mois, les différentes périodes de rééducation devront se calquer sur les temps de cicatrisation physiologique du tendon.
Durant les 45 premiers jours, le tendon n’a pas eu le temps de cicatriser et la réparation ne tient que grâce au fils de suture. Il est donc interdit pendant cette période d’effectuer des mouvements actifs, sous peine de provoquer une re-rupture précoce du tendon. Le but de la rééducation dans cette première période est de retrouver la souplesse articulaire, de diminuer les éventuelles contractures musculaires et de calmer les douleurs post-opératoires. Il est donc primordial que la rééducation soit réalisée en limitant au maximum les phénomènes douloureux.
Du 45éme jour au 3ème mois, le tendon commence son accroche physiologique à l’os. Il est donc possible d’enlever le coussin et de débuter la mobilisation active sans travail contre résistance. Il est souvent possible à partir du 2éme mois post opératoire de reprendre la conduite sur des petits trajets après travail avec le rééducateur.
Du 3ème au 6ème mois, le tendon est cicatrisé mais encore fragile, il est possible de reprendre progressivement le travail contre résistance. La récupération de la force et de l’endurance ne doit jamais se faire brutalement mais au contraire de façon progressive et contrôlée pour éviter les risques de récidive et les phénomènes inflammatoires.
Tout au long de la rééducation, le travail de recentrage de l’épaule sera fondamental pour éviter les conflits osseux et les phénomènes douloureux.
Les rendez-vous de contrôle avec le chirurgien ont lieu au 1er mois, 3ème mois, 6ème mois et 1 an post-opératoire.
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