EXAMEN DU GENOU

EXAMEN DU GENOU Le genou est une articulation complexe mettant en contact trois os (tibia, rotule, fémur), et qui, de part son caractère superficiel, est facilement exposée aux traumatismes. De plus, sa position intermédiaire dans la chaîne articulaire du membre inférieur en fait une articulation très sollicitée, ce qui explique la fréquence élevée des lésions ménisco-ligamentaires et cartilagineuses. C’est aussi une articulation facilement accessible à l’examen clinique, où l’on cherchera à individualiser un syndrome fémoro-patellaire, une pathologie fémoro-tibiale, une atteinte méniscale, ou une atteinte cartilagineuse. EXAMEN CLINIQUE 1. Interrogatoire : Il permettra principalement de préciser les signes fonctionnels. Il peut s’agir alors de : · Douleur : elle peut être mécanique ou inflammatoire. Son siège est le plus souvent mal systématisé ou diffus. Elle est parfois antérieure ou interne. L’irradiation est généralement descendante vers la jambe et la cheville. Il faut également préciser sa topographie uni ou bilatérale, isolée ou associée à d’autres atteintes articulaires. · Raideur : souvent importante · Blocage : signe très fréquent en ces de lésion méniscale. Il cède spontanément ou après un mouvement bien connu du malade sous formes de tentatives répétées d ‘extension de la jambe sur la cuisse. · Dérobement : survient surtout lors de la marche en terrain accidenté. Il est en rapport avec une insuffisance musculaire. · Instabilité : en rapport avec une lésion ligamentaire. · Impotence fonctionnelle : appréciée par la gène à la montée ou la descente des escaliers, le périmètre de marche, l’utilisation ou non d’une canne, l’activité sportive. 2. Examen physique : Inspection Vus de face, les deux genoux sont symétriques et se touchent par leurs condyles internes. De profil, la rotule est saillante et surmontée d’une petite dépression. L’axe de la cuisse, vu de face, est oblique en bas et en dedans, et celui de la jambe est vertical. De profil, l’axe de la cuisse et de la jambe sont dans le même prolongement. Il faut rechercher : · Un genu valgum : axe de la jambe dévié en dehors ( apprécié par la distance bimalléolaire) · Un genu varum : axe de la jambe dévié en dedans ( apprécié par la distance bi condylienne) · Un genu recurvatum : axe de la jambe dévié en arrière · Un genu flessum : genou fixé en flexion · Le signe de la baillonette : la tubérosité tibiale antérieure paraît déviée latéralement par rapport à la pointe de la rotule, alors qu’elles sont normalement situées dans le même axe. · Une amyotrophie quadricipitale : elle sera recherchée en comparant le diamètre des deux quadriceps, mesuré sur un malade allongé genoux et hanches en demi-flexion, diamètre mesuré 15cm au-dessus du bord supérieur des rotules. · Une tuméfaction, inflammatoire ou non. · Une inégalité de longueur des membres. · A la marche on recherchera une boiterie : une esquive du pas du côté atteint. Palpation Elle recherche : · Un choc rotulien : pour cela on empaume de la main gauche le tiers inférieur de la cuisse du sujet pour ramener en arrière de la rotule la liquide articulaire. La main droite est plaquée sur le genou et l’index effectue une brusque pression sur la rotule qui s ‘enfonce comme un glaçon. Ceci traduit la présence d’un épanchement intra-articulaire · Le palper rotulien : on recherche une douleur en appuyant avec les doigts en crochet sur les facettes latérales de la rotule après l’avoir subluxée en dehors puis en dedans. · Des points douloureux : le long des interlignes fémoro-tibiaux, à l’insertion des muscles de la patte d’oie (face supéro-interne du tibia), et sur la tubérosité tibiale antérieure. · Une chaleur locale. · Le signe du Rabot : douleur rotulienne avec sensation d’accrochage lors de la mobilisation appuyée de la rotule de haut en bas sur une jambe tendue. C’est un signe sensible mais peu spécifique de pathologie patellaire Etude de la mobilité Ø Passive et active : · La flexion active est de 120° · La flexion passive permet de porter le talon à la fesse : 150° · L’extension est de 0° mais il peut exister une petite hyper extension physiologique de 5 à 10° · Rotation interne : les mouvements de rotation ne sont possibles que lors de la flexion du genou à 90°. Elle est de 30° · Rotation externe : 40° On en profitera pour rechercher l’existence d’une douleur rotulienne ou femoro-tibiale lors de la flexion. Ø Contrariée :manœuvres particulières -Recherche d’une pathologie femoro-patellaire : · Par la recherche du signe du rabot · Par la contraction contrariée de la cuisse : une main fixe la rotule pendant que l’on demande au sujet de contracter le quadriceps, sur un membre inférieur en extension. · Recherche du signe de Smillie : en maintenant une pression externe sur un genou en extension tandis que le patient procède à une flexion progressive. -Recherche d’une atteinte ligamentaire · Mouvements de tiroir : leur recherche doit impérativement se faire de façon comparative car l’existence d’un tiroir antérieur peut être physiologique. Il traduit une lésion des ligaments croisés. Le patient est installé en décubitus dorsal, genou fléchi à 90° , l’examinateur empaume de ses deux mains l’extrémité supérieure du tibia, les deux pouces appuyant sur la rotule. Il tire l’extrémité supérieure du tibia vers l’avant puis l’arrière. La possibilité de translation du tibia vers l’avant ou l’arrière par rapport au côté opposé traduit l’existence d’un tiroir. L’examen peut être fait pied en position neutre, en rotation interne et externe, pour voir les lésions capsulaires postérieures. · Mouvements de latéralité : c’est le latéral pivot shift de Mac Intosh. Il témoigne d’une destruction articulaire femoro-tibiale importante et d’une laxité des ligaments latéraux controlatéraux. Sur un membre en extension, en décubitus dorsal, une main empaume le tiers inférieur du fémur, bloquant le genou pendant que l’autre main, en tenant la cheville, essaye de provoquer un déplacement en dehors et en dedans (fig.2). · Le test de Lachman : Il est fondamental pour le ligament collatéral antérieur. Sur le malade allongé, le membre inférieur est empoigné au-dessus et en dessous du genou, avec le genou fléchi à 15 à 30°, en légère abduction et rotation externe. La main inférieure cherche à luxer en avant le tibia sous le fémur. Un tiroir antérieur de plus de 3mm avec un arrêt mou traduit une rupture complète, alors que l’arrêt dur signe une rupture incomplète. L’examen doit toujours être comparatif, notamment chez les sujets hyperlaxes -Etude des ménisques · Recherche d’un cri du ménisque : c’est le signe de Oudard. L’examinateur assis aux pieds du malade sur le lit, appuie fortement sur la partie antérieure de l’interligne fémoro-tibial interne juste à côté du tendon rotulien, lors de l’extension genou. Pendant ce mouvement le ménisque interne subit une translation antérieure et devient accessible à la pression. · Manœuvre de Mac Murray : lors du mouvement combiné de rotation et d’extension du genou, il se produit un ressaut méniscal à la palpation de l’interligne · Grinding test d’Appley : le sujet est placé en décubitus ventral, jambe fléchie à 90°. L’examinateur imprime par l’intermédiaire du pied des mouvements de rotation interne et externe en appuyant fortement sur le talon dans l’axe de la jambe · Recherche d’une perte de l’extension de la jambe en décubitus ventral, jambes en dehors de la table. Le diagnostic d’atteinte méniscale est posé si l’un de ces tests est pathologique, surtout le grinding test.